产后出血

产 后 出 血,吴忠市人民医院妇产科 高燕,定义,胎儿娩出后24小时内失血超过500ml，剖宫产时超过1000ml，称为产后出血。,现状和重要性,是我国孕产妇死亡首要原因。占总分娩数23%，甚至更高。80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。短时期内快速、大量失血可导致失血性休克，危及产妇生命。,正常产后子宫止血的机制,妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ml/分。,当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。,此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。,病因,子宫收缩乏力（70%90%） 胎盘因素（10%） 软产道损伤（20%） 凝血功能障碍（1%）,四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。,一、子宫收缩乏力：,是最常见病因。产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。,全身因素：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。子宫因素：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等导致子宫过度膨胀。多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等等导致肌壁损伤。双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫先天发育异常。产科因素：合并产科并发症如子痫前期、宫腔感染导致子宫肌层水肿、渗血，影响子宫收缩。,二、胎盘因素：,胎盘滞留：胎盘剥离不全，或完全剥离但滞留于宫腔中，导致剥离面血窦关闭不全出血；不规范操作导致胎盘嵌顿。胎盘粘连或植入：多次刮宫或手术史，子宫内膜生长不良导致部分或完全性粘连或植入。胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘、部分胎膜残留宫腔。,三、软产道损伤,急产、手术助产、软产道弹性差、巨大儿 分娩等导致产力过强而致会阴、阴道宫颈裂伤 。,四、凝血功能障碍,为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率很高。血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC ，表现为产后流血不止，不易止血。,诊断：,根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确立。产后出血的诊断不难，难的是对失血量的测量和估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。,失血量的计算：,称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计算。（1.05g=1ml）容积法：利用专用产后结血容器测量。面积法：血液浸湿面积按10x10cm为10ml。即1cm为1ml。休克指数法：,监测生命体征等估计失血量,占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统 （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延迟 减少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延迟 少尿(40 140 40 显著下降 低 缺少 无尿 嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（kg）7 % 或非孕期体重（kg）10%,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 100mg/dl保持血小板50109/L,预防与调护,1.加强孕期的监护管理，对某些严重病不宜妊娠者，尽早终止妊娠。2.正确处理产程，防止产程延长，胎儿娩出后仔细检查产道及胎盘。3. 产后2小时是预防产后出血