肝功能不全新

第十九章 肝脏功能不全(hepatic dysfunction ),第一节 概述,概念,各种导致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。,肝功能障碍的晚期肝功能衰竭,一、肝脏疾病的常见病因和机制,（一）肝细胞损害与肝功能障碍,代谢障碍,糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少， 糖耐量降低）蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍,水电解质代谢紊乱,肝腹水： 门脉高压；血浆胶体渗透压降低； 淋巴循环障碍；钠、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，ANP减少）电解质代谢紊乱： 低钾血症（醛固酮 ）；低 钠血症（ADH ）,凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC,生物转化功能障碍,药物代谢障碍，易发生药物中毒解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等）,概念：,一、概念、分类与分期,第二节 肝性脑病 ( hepatic encephalopathy ),是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝 功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。,分 期,一期 欣快、反应迟缓、睡眠节律的变化。 有轻度的扑翼样震颤。二期 行为异常、嗜睡、定向理解力减退 及精神错乱。经常出现扑翼样震颤。三期 有明显的精神错乱、昏睡等症状。四期 神志丧失，不能唤醒，没有扑翼样 震颤。,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,中枢,？,氨中毒学说GABA学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说,二、肝性脑病的发病机制,星形胶质细胞增多脑水肿,（一）氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis),依据：1. 肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高， 出现症状。2. 80%肝性脑病患者发病时血氨增高，与 病情一致，并试验性降氨治疗，有效。3. 动物实验证实：输复方氯化铵可复制出动 物模型，当血氨5mg%时可致家兔死亡。,血氨与肝脏的关系：,NH3,NH3,NH3,鸟氨酸循环,尿素,尿素,尿素,尿素,尿素,生成与清除保持动态平衡(59mol/L),当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍氨中毒学说,尿素,75,25,肝肠循环,1. 血氨增高的原因,尿素合成减少，氨清除不足 氨的产生成增多,AMP+PPi,CPS,OCT,OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶,肝脏鸟氨酸循环,肝内鸟氨酸循环障碍,2mol NH3,ATP,底物,酶,尿素,侧支循环的建立,NH3,NH3,尿素,尿素,NH3,NH3,NH3,（1）尿素合成减少，氨清除不足,血中蛋白质进入肠道,胃肠道淤血，食物消化障碍,尿素排出减少，返回肠道尿素,腺苷酸分解增强，氨释放增加,肾生成NH4 ， 而弥散入血NH3,肝-肾综合征,肌肉活动增强,碱中毒,（2）氨的产生增多,消化道出血,门静脉高压,-肠道pH5.0,影响肠道氨的吸收的主要因素,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,NAD+,NADH,胆碱,乙酰胆碱,草酰乙酸,柠檬酸,-酮戊二酸,琥珀酸,NADH,NAD+,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,- 氨基丁酸,NAD+,NADH,ATP,NH3,NH3,NH3,NH3,6-磷酸葡萄糖,丙酮酸脱氢酶,-酮戊二酸脱氢酶,NH3,转氨酶,（星形胶质细胞）,2.氨对脑的毒性作用,3.干扰脑细胞能量代谢：三羧酸循环障碍（ ATP减少）,2.氨使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质减少：乙酰胆碱、谷氨酸抑制性递质增加：- 氨基丁酸、谷氨酰胺,4.氨对神经细胞膜的作用:细胞外K浓度增高,Na-K -ATP酶活性改变NH4+与K竞争,1.星形胶质细胞水肿 增多的血氨可通过血脑屏障进入脑内星形胶质细胞，并与 谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有渗透分子作用，细胞内谷 氨酰胺增多可继发细胞内水分积聚。,氨对脑的毒性作用,本学说不足之处,1、约20肝昏迷患者血氨是正常的。2、经降氨处理后血氨正常时，病情并无 好转。3、暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现 无相关性，降氨疗法无效。,（二）假性神经递质学说(false neurotransmitter hypothesis),由于肝功能障碍，使体内假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系统功能障碍，最后出现昏迷。,蛋白质,细菌,苯丙氨酸酪氨酸,苯乙胺酪胺,转化,苯乙胺酪胺,-羟化酶,苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,脑内,肠内,假性神经递质的形成,假性神经递质的来源与引起肝性脑病的机制,假性神经递质(false neurotransmitter),苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能很差，故称为。,去甲肾上腺素多巴胺,苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,C,C,NH2,OH,H,H,H,NH2,OH,H,H,H,NH2,H,H,H,H,NH2,OH,H,H,H,C,C,C,C,C,C,HO,HO,HO,HO,HO,去甲肾上腺素,多巴胺,正常与假性神经递质,觉醒状态：昏迷,协调运动：扑翼样震颤,对脑功能的影响,干扰网状结构及中脑的功能意识、运动障碍,支链氨基酸(BCAA)：芳香族氨基酸(AAA)0.61.2：1(branched-chain amino acids,BCAA) (aromatic amino acids,AAA),肝性脑病,（三）血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis),支链氨基酸（BCAA）：芳香族氨基酸(AAA)33.5：1,血浆氨基酸失衡的原因,肝功能下降：,胰岛素升高：骨骼肌和脂肪组织对支链 氨基酸的摄取、利用。胰高血糖素升高：分解代谢增强。,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,AAA,BCAA,血脑屏障,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙aa,酪aa,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶,-羟化酶,羟化酶,假性神经递质,-氨基丁酸增高的原因 血中-氨基丁酸主要来源于肠道由谷氨酸经肠道细菌脱酸酶催化形成，被肠壁吸收经门静脉入肝并清除。肝功能不全时，肝不能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度升高。 -aminobutyric acid,GABA,（四）GABA学说,（三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点）,突触后膜GABA氯离子复合体,-氨基丁酸的毒性作用,-氨基丁酸通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，与突触后神经元的特异性GABA受体结合，引起氯离子通道开放，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状态，造成中枢神经系统功能障碍。,1.消化道出血2.碱中毒3.感染4.肾功能障碍5.高蛋白饮食6.镇静剂 BZ类与脑内BZ受体结合，促进了GABA与GABA受体的结合，使CL-通道开放频率增加，CL-内流增多，细胞膜超级化，使GABA能神经的抑制功能增强。,三、肝性脑病的影响因素,四、肝性脑病防治的病理生理基础,（一）防止诱因：减少氮负荷；预防碱中 毒；慎用止痛、镇静、麻醉等药物。（二）降低血氨：口服乳果糖；纠正碱中 毒；口服新霉素；应用谷氨酸和精氨 酸降血氨。（三）其他治疗措施：口服或静脉以支链氨 基酸为主的氨基酸混合液。（四）肝移植。,第五节 肝肾综合征 （hepatorenal syndrome）,概念： 是指肝硬变失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭，故又称肝性功能性肾衰竭。急性重症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死，也属于肝肾综合征。,二、肝肾综合征的发病机制,有效循环血容量减少，导致肾小球有效滤过压减小而发生少尿。血管活性物质的变化使肾血管收缩、肾血流发生重新分布进而导致钠、水潴留。,二、肝肾综合征的发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、内环境紊乱,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、肾素-血