股骨髁上骨折诊治

股骨髁上骨折,湖南省中医院骨科教研室,股骨髁上骨折定义：,髁上骨折是指发生在股骨下端腓肠肌起点以上2-4厘米范围内的骨折。股骨下端延续为股骨内外侧髁。“腘平面”，腘动脉位置最深，自收肌腱裂孔进入腘窝，开始位于胫神经内侧，后位于深面，至腘肌分胫前后动脉。好发于2040度。,【病因病机】股骨髁上骨折发病特点：,股骨髁上和股骨远端骨折占所有股骨骨折的47%，如果除外髋部骨折，股骨远端骨折占剩余股骨骨折的31%。35岁以下男性占主导。,【病因病机】股骨髁上骨折发病特点：,直接暴力和间接暴力青壮年高能量创伤，能常为开放性粉碎性，屈膝位前外侧高能量打击或伸膝位侧方直接打击的结果。多见于摩托车车祸，也发生于工厂事故或摔伤。老年人低能量创伤，比如从站立位屈膝摔倒。老年人组女性占绝对多数。直接暴力多为粉碎或短斜形骨折；间接暴力多为斜形或螺旋形骨折。,【病因病机】,分屈曲型骨折和伸直型骨折，屈曲型多见。屈曲型骨折多为斜形，从前下斜向后上。远端向后移位（腓肠肌及关节囊紧缩）；近端如尖锐并向前伸出，可刺上髌上囊及前面皮肤。,【病因病机】,伸直型骨折骨折线从后下斜向前上。如腘窝有血肿和足背动脉减弱或消失，应考虑腘动脉损伤，及早手术探查。,【病因病机】股骨髁上骨折伴发损伤,合并其它部位骨折神经血管膝关节周围韧带,【病因病机】股骨髁上骨折伴发损伤：,特别是在年轻人组，常伴发其他的骨折，胸部和腹腔脏器损伤。常合并同侧髋臼骨折，髋脱位，股骨颈骨折，股骨干骨折。对这些多发创伤的病人要仔细评估，做出合适的术前计划，按顺序治疗所有的损伤。股骨远端骨折还可能伴随胫骨平台或胫骨干骨折，这复合损伤又称为浮膝。要注意间室综合征的发生。,【病因病机】股骨髁上骨折伴发损伤：,股骨远端骨折可能伴各种各样的膝关节软组织损伤。20%的患者会伴发膝关节韧带损伤，这些损伤在骨折固定之前可能很难诊断，常需在骨折固定后仔细的体检，必要时进行应力下的X线或MRI检查。,【病因病机】股骨髁上骨折伴发损伤,另外，股动脉和腘动脉在收肌管和腘窝均靠近股骨，移位的高能量骨折使动脉损伤的危险性明显增加。不仅由于动脉靠近骨折，而且由于动脉近端被收股管固定，远端被比目鱼肌固定而活动性差。伴有明显的同侧膝关节韧带损伤的病人，腘动脉损伤的危险性上升到40%。如果有同侧肢体脉博减弱或缺血的表现，必须立即手术探查或进行血管造影。,【临床表现和诊断】,外伤史；临床表现和体征；影像学方面：X线的正侧位片，是标准体位。对骨折的分类和治疗最重要的信息还要从牵拉像获得。CT对诊断髁上骨折粉碎程度，关节面涉及程度，有重要的补充作用。同样我们还应准确判断冠状面和矢状面上关节的受累情况，制定术前计划。,【临床表现和诊断】,体查注意：休克大出血，面色苍白，血压轻度升高，脉搏加快；腘动脉损伤肿胀或不肿，小腿前侧麻木或疼痛，肢体发凉，感觉障碍，足趾及踝不能运动，足背动脉搏动消失；胫神经损伤足跖屈、内收、趾屈活动受限，跟腱反射消失，足背皮肤感觉减弱。,【辨证论治】,无移位骨折采用夹板或石膏超膝关节固定。有移位采用牵引加手法整复、夹板固定治疗，难以复位切开内固定。保守治疗； 保守治疗目的不是解剖复位而是恢复长度和力线。 保守治疗最低要求：冠状面上不超过7度畸形，矢状面不超过7-10度畸形，短缩1-1.5厘米，关节面移位小于2毫米。,【辨证论治】,整复方法以牵引和手法相结合，纠正骨折移位。1.骨牵引伸直型骨折胫骨结节牵引；屈曲型骨折股骨髁上牵引或双牵引。2.手法复位配合牵引纠正残余移位。,【辨证论治】,屈曲型骨折膝关节屈曲90度，助手握小腿，向下牵引，术者包小腿近腘窝处向前牵引，纠正重叠、成角移位，然后术者两手把骨折近端向前提托，或用手相对挤压纠正前后或侧方移位。伸直型骨折把膝关节屈曲20度30度位，两助收分别握住大腿中下段及小腿近段，对抗牵引，术者一手将近端向前提托，另一手向后按压骨折远端，把小腿的助手逐渐屈曲膝关节至90度110度，骨折即可复位。,【辨证论治】,固定方法无移位的骨折采用带活动轴的超膝关节夹板，大腿小腿分别捆扎固定，便于膝关节功能锻炼。固定68周。有移位骨折由于配合牵引固定一般选用不超过膝关节的股骨下段夹板固定。,【辨证论治】,练功活动整复固定后，即可练习股四头肌及踝、趾关节的屈伸活动，为68周。骨折临床愈合后，可以扶双拐杖下地活动。,【辨证论治】,药物治疗初期活血化瘀、消肿止痛-活血止痛方；中期接骨续筋、和营止痛-生血补髓方；后期补肝肾 、壮筋骨 -健步虎潜丸。,股骨髁上骨折治疗,手术治疗 手术目的是达到解剖复位，稳定的内固定，早期活动和早期进行膝关节康复训练。,股骨髁上骨折治疗,手术治疗的适应证 移位的关节内骨折，多发损伤，多数开放骨折，合并血管损伤需要修补，严重同侧肢体损伤，合并膝重要韧带损伤，不能复位的骨折和病理骨折。 相对适应证：移位关节外骨折，明显肥胖，年龄大，全膝置换后骨折。注意：怀疑有腘动脉损伤者，应在伤后6小时内尽早手术探查，单纯胫神经损伤多可逐渐恢复，后根据情况而定。,手术治疗内固定选择,髓内钉（顺行，逆行）外固定支架钢板,髁上骨折顺行髓内钉固定,适应症 适用于股骨远1/3的骨干骨折。禁忌证 股骨髁存在冠状面的骨折,顺行髓内钉内固定,股骨髁上骨折倒置钉（GSH）固定,适应证适用于股骨远端合并股骨干骨折或胫骨平台骨折禁忌证 膝关节活动屈曲小于40度，膝关节损伤前存在关节炎和感染病史和局部皮肤污染,外固定支架固定,钢板固定,髁部骨折术后处理,髁部骨折术后处理,闭合骨折。术前半小时应用静脉抗菌素，术后继续用1-2天。股四头肌等长收缩运动带动髌骨上下活动应于术后第一日开始，手术后5天内，由于机体对手术创伤的反应，会出现膝关节周围组织水肿，此时皮肤和关节囊的切口尚未愈合，应卧床休息，患肢膝关节制动。但此时应及时进行股四头肌等长收缩的功能锻炼，每日200300次。术后第5天后，关节肿胀基本消退，伤口初步愈合，此时应开始进行膝关节不负重的自主屈伸活动每日200300次。也可用膝关节持续被动活动器（CPM），进行术后康复锻炼。CPM从屈膝30开始，逐渐增加角度，每日持续4小时以上。,髁部骨折内固定取出时间,老年人如有局部持续疼痛症状，可以取出，年轻患者无与内固定相关症状，不应常规取出。内固定取出应延迟至术后18-24个月，取出后应扶双拐负重4-6周。内固定取出应延迟至术后18-24个月，取出后应扶双拐负重4-6周。,股骨髁上骨折并发症,骨折不愈合内固定失效膝关节活动受限感染,股骨髁上骨折并发症,骨折不愈合：保守治疗，不愈合的发生率高达22%最近的文献报道ORIF的不愈合率为04%骨折不愈合最常见于髁上区域，很少发生在髁间部位。,股骨髁上骨折并发症,骨不愈合的原因1.明显的骨缺损2.高能量损伤，尤其是伴随开放污染和骨膜剥脱3.骨折固定不合适4.没有进行有效的自体植骨5.伤口感染,股骨髁上骨折并发症,不愈合的治疗：非常困难，最有效的处理措施是预防，包括稳定的内固定和早期关节活动。髁上区域骨折常导致关节僵直，进而在不愈合的部位出现假关节，产生接近关节部位的活动。,股骨髁上骨折并发症,不愈合的治疗，可采用切复内固定，皮质骨剥除或去除周围增生骨后进行大量自体骨植骨。加用拉力螺钉或通过加压器在不愈合部位产生加压，都会明显增加固定的稳定性。对所有的病例，充分的膝关节松解和膝关节活动锻炼对减少髁上区域的应力非常重要。如果远端没有足够的骨质应用内固定器械，则进行挽救性治疗，对老年病人进行全膝置换，对年轻病人用长的跨关节髓内钉固定。,股骨髁上骨折并发症,固定失效： 任何类型的手术方法和内固定物都可能会发生。 失效因素：1.髁上明显粉碎2.存在明显骨质减少的老年病人3.低位髁上和髁间骨折而难以得到坚强固定4.患者对康复训练计划依从性差5.感染,股骨髁上骨折并发症,内固定失效： 如果术中判断骨折固定稳定性不足，应认真考虑是否需要附加措施，比如植骨，加用骨水泥，或内侧钢板。如果仍不能得到合适的固定，应推迟功能锻炼，严密观察制动肢体是否出现固定失效。如果确认出现了固定失效，则根据原始损伤和固定失效的类型判断进行翻修术还是继续观察。,股骨髁上骨折并发症,内固定失效 无论何时出现固定失效，都应考虑感染的问题，尤其是在晚期诊断的固定失效。在治疗前，应进行充分的术前工作，包括血常规，ESR，CRP，穿刺物培养和革兰氏染色。如果怀疑或确诊感染，要考虑进行分期重建。,股骨髁上骨折并发症,膝关节活动受限： 关节周围骨折后活动受限是常见的并发症，预防是最有效的治疗方法。 坚强内固定后早期功能活动对避免后期僵直和挛缩非常重要。这在髁间受累时尤为明显,股骨髁上骨折并发症,膝关节活动受限活动受限的原因： 1.关节面复位差2.内固定物进入关节3.关节粘连4.关节囊或韧带瘢痕形成5.关节外肌肉挛缩6.创伤性关节炎。,髁上骨折并发症,感染 最常见的早期并发症，随着手术技术的改进和手术适应症的选择，降低到7%甚至更低。,髁上骨折并发症,感染感染的因素：高能量损伤伴明显的软组织剥离或无血供骨折块出现，开放骨折，手术操作过大，时间过长，骨折固定不合适,髁部骨折并发症,感染降低感染的措施：手术入路应该细致进行，提倡锐性分离，皮瓣尽可能不用自动牵开器，围手术期应给予静脉用抗生素，有些研究者提出间接复位，生物学固定技术可降低感染率。术中仔细的止血后放置引流，在完成骨折的复位固定后应能够允许术后早期主被动活动，这对降低感染率非常重要。,髁部骨折并发症,感染降低感染措失 对于开放骨折，应首先紧急清创，必要时将伤口敞开，进行一系列的扩创，直到可以关闭伤口。抗生素珠链的应用可以明显降低开放骨折感染率，还可能减少后期清创手术的次数，从而降低费用。防止这个并发症的关键是