颈椎损伤的治疗对策

颈椎损伤的治疗对策,分 类,上颈椎损伤,枕颈脱位、寰椎骨折、寰枢椎脱位、齿状突骨折、绞形骨折、其他枕颈不稳及寰枢椎不稳,下颈椎损伤（Allen和Ferguson分类）,压缩屈曲、垂直压缩牵拉屈曲、压缩伸展牵拉伸展、侧屈,下颈椎损伤（通用分类）,屈曲压缩骨折、椎体爆裂骨折、单侧关节旋转脱位、双侧关节脱位绞锁、屈曲型骨折脱位、伸展型骨折脱位, 寰椎骨折,Jeffenson（1920）, 齿状突骨折,Anderson分类型：齿突尖斜形撕脱骨折型：齿突腰部骨折型：齿突基底部骨折，涉及枢椎体,误诊原因：,正位有，侧位没有；CT重建层厚太厚造成阶梯状假象；枢椎软骨结合残迹。, 绞形骨折,Hangmam骨折，或外伤性枢椎椎弓根骨折,型：双侧关节突间部骨折，或邻近的上、下关节突骨折，无成角，枢椎移位3W：晚期并发症, 院前处理,评 估复 苏 制 动解 救 转 运, 入院后处理,脊髓损伤的干预和治疗核心,减少脊髓的继发损害内容：颈椎制动(临时/永久) 完善呼吸道管理 恰当的血液动力学处理 维持脊髓充分的氧合作用,一、早期生命支持,维持有效呼吸 (吸氧、气管切开、动脉血气分析、氧饱和度监测) ；足够的循环血容量（失血性休克、神经源性休克）；注意水电平衡、营养和能量；预防肺部感染和消化道溃疡。,二、严格的颈部制动,颅骨牵引、颈围、Halo支具,牵引：,目的：制动、复位、减轻脊髓压迫、减少继发损害。方法：屈曲型 过伸位 伸展型 微屈位 不明或早期 中立位重量：维持2-4Kg 复位C3,4 4.5Kg， 每下一个节段增加1.5-2.5KG,三、脊髓的保护治疗,类固醇（甲强龙）神经节苷脂（GM1）钙离子通道抑制剂（尼莫通）阿片拮抗剂（钠络酮）脱水剂（20%白蛋白等）高压氧仓,高压氧治疗：,目的：通过提高血液含氧量，进而增加脊髓组织中的 含氧量，改善局部细胞缺氧，促进损伤部位新 生成的纤维细胞的胶原合成，减轻因缺氧导致 的损害。方法: 0.5-0.25MPa 每次2h，每天1-2次 10-14天为一疗程,甲强龙使用方法（NASCI3推荐）,伤后3h内： 冲击 ：30mg/Kg，15分内注射完 维持：5.4mg/ (Kg.h），随后24h伤后3-8h： 冲击 ：同上 维持：同上，随后48h,四、影像学检查,五、诊断,病史体检影像学检查,脊髓完全性损伤与不完全性损伤鉴别,不完全损伤： 足趾有自主性微动； 足趾残留位置觉； 马鞍区有感觉； 肛门括约肌反射存在； 尿道球海绵体反射存在。,四种不完全性脊髓损伤综合征,前脊髓综合征后脊髓综合征中央脊髓综合征脊髓半切综合征,前脊髓综合征,脊髓前2/3受损而后1/3正常；触觉、痛觉和温觉丧失，震动觉和位置觉存在。预后与损伤程度和平面有关,后脊髓综合征,震动觉和位置觉丧失，粗触觉存在。预后尚可。,中央脊髓综合征,上肢症状重于下肢症状（部分仅表现为上 肢痛觉过敏），肛周感觉存在。 预后较好，可行走。,脊髓半切综合征（Brown-Sequard综合征）,同侧肌力减弱与本体感觉消失；对侧痛觉及触觉消失。预后较好，可恢复行走。,六、保守治疗与手术治疗,仍有争议（包括费用、方法、随访标准等保守治疗：没有神经损伤的稳定性颈椎外伤手术适应证：不稳定颈椎外伤 合并椎管狭窄症 特殊类型的骨折,稳定性颈椎损伤：,稳定的椎体压缩骨折没有移位的椎板骨折侧块骨折棘突骨折,手术,手术时机,黄金时间：24h内危险时段：2472h安全时段：47d,手术目的,恢复颈椎序列重建颈椎稳定性避免进一步的脊髓损伤改善神经功能便于护理和早期康复,气管切开与手术,气管切开：颈5以上损伤；水肿向上漫延；吸烟史；肺部感染手术：吸氧下，氧饱和度在95%以上。,一、上颈椎损伤手术问题,齿状突骨折：,齿状突拉力螺钉固定术后路寰枢椎融合术经口咽松解复位钛板固定术,齿状突拉力螺钉固定术（NaKanishi 1978 Magerl1979 ）,适应：单纯型或不稳定型禁忌：严重的骨质疏松症，骨折超过3月， 横韧带断裂，桶状胸或短颈畸形,1-2枚螺钉固定（Sasso）,直径3.5mm或4.5mm螺钉可偏前，不可偏后,合并损伤的处理,齿突骨折伴颈1后弓骨折 后路经关节突螺钉固定术 （Magerl术）齿突骨折伴可复性颈1,2脱位 后路寰枢椎植骨 融合术 齿突骨折伴难复性颈1,2脱位 枕颈融合术,后路寰枢椎融合术,Gallie及Brook钢丝植骨融合术： 危险性高，固定强度差Apofix固定：依赖植骨，后弓需完整环枢关节突螺钉固定术（Magerl术）：优于以上内固定且寰椎后弓切除减压不受影响,寰枢椎融合Books法,Apofix固定,Magerl术, 经口咽松解复位钛板固定,固定坚强难度高，感染多, Hangman骨折,颈2椎弓根固定（稳定性）颈1,3椎弓根固定前路颈2,3椎间盘切除、植骨、钛板固定（合并颈2,3椎间盘突出）前路颈3椎体大部切除、植骨、钛板固定（型骨折）,寰枢椎脱位,颈1,2椎弓根固定后路经寰枢椎关节突融合术（Magerl术）后路枕颈融合术,后路枕颈融合术,不可整复的寰枢椎骨折脱位并伴局部不稳定寰枢关节脱位造成脊髓压迫需行后弓减压枕颈部畸形合并寰枢关节脱位造成脊髓压迫需行后弓减压者,二、下颈椎损伤手术问题,手术时机,同前,术前准备,重视围手术期管理颅骨牵引及适当手法复位,手术原则,恢复颈椎正常序列彻底减压恢复椎间高度和生理弧度重建颈椎即刻稳定性,术式选择,前路减压钛板内固定：不稳定的下颈椎损伤，椎间盘突出或椎体爆裂骨折，有骨折块或软组织突入椎管，运动性损伤为主的脊髓损伤。后路减压复位侧块螺钉内固定：椎板骨折块突出椎管，陈旧性骨折脱位牵引未复位者，感觉性损伤为主。联合入路,前路,后路,前后路之争,倾向于前路，但严重的骨折脱位伴脊髓损伤手术主要是恢复序列，不是恢复神经功能，前后路影响不大。,前路手术,优点: 体位改变少，可降低继发性损伤；易处理椎间 盘；可恢复颈椎正常排列及椎间隙高度和生理 弧度，恢复椎管的有效容积；可重建即刻稳定， 利于早期康复。缺点：处理绞锁关节较难。,后路手术,优点: 关节突绞锁复位容易，椎弓根固定可获得即刻稳定。缺点：不能处理合并的椎间盘损伤或突出；骨折脱位复位后损伤或突出的椎间盘可进一步突向椎管内，造成继发损伤。术前必须MRI检查，确定没有椎间盘损伤或突出。,前路手术操作规程,复位：单侧关节突绞锁撑开即可复位 双侧关节突绞锁 需椎体次全切除,再用Caspar椎体牵开器撑开；必要时“前后前”减压：椎间盘切除，椎体次全切除恢复椎间高度：撑开固定：重建稳定性，尽可能用短节段固定,手术注意事项,后侧牵张性损伤或强直性脊柱炎引起的脊髓损 伤，应前后路同时手术固定；骨折固定不可随意扩大固定范围；骨折脱位不宜用Cage后侧固定,三、无骨折脱位型颈髓损伤,特殊类型脊髓损伤,病理基础,发育性椎管狭窄、OPLL、先天性颈椎融合、颈椎间退变性巨大骨刺等。X线片示：椎管与椎体矢状径0.75,损伤特点：,轻微外伤就可致急性脊髓损伤，但无骨折脱位；大部分为不完全损伤；手术治疗明显优于保守治疗；早期手术优于晚期手术；疗效比骨折脱位造成脊髓损伤好，但比脊髓型颈椎病差；合并颈椎病的疗效与手术时机呈负相关，与病程呈负相关。,手术时机,伤后2个月内，不超过一年，合并颈椎病者不迟于34周。,手术方式,减压: 减压范围根据受压范围，不是水 肿范围。稳定: 内固定,术式选择,前路：局限性，脊髓腹侧压迫。后路：多节段，脊髓腹背侧压迫。,四、急性中央脊髓综合征,过伸损伤引起，常无骨折。,病理,后仰过伸时，前方椎体后壁和后方黄韧带及关节突相互挤压，使容积减少。原有椎管狭窄，则更易受损。灰质受到前后夹击，灰质血供多，灰质代谢高同样情况中央区易受损伤。,非手术治疗：,恢复慢，常留有部分瘫痪，方 法：甲强龙、GM-