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产 科 出 血,开 封 市 妇 幼 保 健 院 陈青,产前出血,妊娠早期出血,妊娠晚期出血,流产,异位妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,葡萄胎,产科出血包括产前出血和产后出血,无论哪种出血都对孕产妇及胎儿的健康和生命构成巨大的危险,产后出血,1.宫缩乏力,2.胎盘因素,3.软产道裂伤,4.凝血功能障碍,（一）妊娠早期出血,流产,产前出血,（）各种类型流产的诊断要点：,（2）各种类型流产的处理:,2异位妊娠：当受精卵在子宫体腔以外着床,称异位妊娠,习称宫外孕。输卵管妊娠是最常见的一种，是妇科常见的急腹症，若不及时诊断、积极抢救，可危及生命。,（1）异位妊娠诊断要点,（）预防,预防输卵管的损伤和感染,如有盆腔感染应及早彻底治疗。,做好计划生育工作,落实可靠的措施。在做计划生育手术时人工流产,放置宫内节育器须严格无菌操作,防止感染,输卵管绝育手术后应防止再通。输卵管通水,通液后或输卵管愈合术后一定向病人交待清楚嘱病人一定按医嘱怀孕和有宫外孕的可能。,预防再次发生宫外孕，手术时一定要仔细检查对侧输卵管，保留的必须是正常的输卵管，术中应尽量避免医源性损伤。为减少粘连，尽量吸净血液和血块。,（）处理：抗休克同时手术治疗为主，亦可保守治疗,输卵管妊娠流产或破裂者，一般采取患侧输卵管切除术。对于需要 保留生育功能者，如果对侧输卵管已切除，未破裂的输卵管可行保守手术.纵行切开患部输卵管清除妊娠物、止血缝合输卵管,或将患部切除后，在行端端吻合。保守手术再次宫外孕的机会多，非必要不采取。保守治疗化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻妇年，但要符合下列条件者： 输卵管妊娠直径不超过3厘米;输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血HCG4mmolL超过12小时，患者存活的希望不大，如迅速下降到2mmolL，多半可以存活。 血pH监测：pH7.357.45，PaO280mmHg(不吸氧)，PaO23。 氧合状态监测：SO295 动脉氧分压吸氧浓度比PaO2FiO2300mmHg为不缺氧，225299为轻度缺氧，175224为中度缺氧，100174为重度缺氧，100为极重度缺氧。,(四)失血性休克的治疗,1病因治疗,迅速止血：主要针对来源于子宫胎盘创面、产道裂伤(外、内出血)、手术切口外或内出血)、DIC凝血缺陷多脏器出血。,止血方法：产前出血应迅速终止妊娠，去除病因，产后可使用促子宫收缩的物理方法如子宫按摩、化学药物如宫缩剂，子宫动脉结扎、髂内动脉结扎，血管栓塞，子宫腔填纱，子宫切除；裂伤缝合，凝血缺陷纠正及DIC治疗等。,2补容：补充足够的容量，达到补充丢失量(累积丢失、继续丢失)，补充已扩大的血管床及补充组织间质。达到有效组织灌注，是复苏关键。,(1)累积丢失量的估算,称重法 容积法 面积法 根据失血休克成都估计失血量 休克指数=脉搏收缩压 休克指数0.5 1 表示出血40%,(2)继续丢失：应严格测量(3)补溶液体选择：,晶体液 失血性休克的补液要补充循环血容量，更重要的是改善微循环，改善血液高凝状态，使组织能进行有效血流灌注，进行营养代谢及排出代谢产物。微循环改善后，可增加回心血量，增加心搏出量，提高血压，增加组织灌流,休克时大量组织间液进入血管床，成人可达2L以上，不补充足够的组织间液，休克难以纠正，休克时大量缺钠，钠盐储存在胶原组织中，当钠丢失时血浆容量下降，即使血浆蛋白增高，血容量也是低的，因此不及时补钠则血容量难以恢复。,在复苏休克的过程中晶体液可以有效补容，进入循环后可自血管内移向组织间液，12小时后仅有1/31/4留在血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够的钠，以扩充血容量，改善内环境，降低血黏度，疏通微循环，所以补充晶体液时应为丢失量的3倍，输入12001500ML盐水后，还可从间质向血浆内转移1517克蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4g/H速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸，激素及维生素。,晶体液的选择： 生理盐水：渗透压同血浆，但含氯较细胞外液高50%，过多输入会加重酸中毒，并致高氯血症。 乳酸林格氏液：电解质含量与血浆近似，可补充血管内液及组织间液，增加血容量降低血黏度，疏通微循环，还可纠正酸中毒，抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌，但输入过多可致乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液：1000林格氏液加入5%碳酸氢钠100ml，可纠酸，扩容，并可减少乳酸堆积。 高张盐水：动物及临床均证明有效，可以减少输液量，以达到初期复苏的目的。,可增高平均动脉压，心搏出量，降低心率，并可使细胞外液增加，增加血容量，还可增加尿量。常先用7.5氯化钠24mlkg，以后输入等渗液，在意外事故、战伤中较多用，产科抢救中尚无经验。,输注速度:及早输注，效果好。最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液2030分钟看休克有无改善，如有改善则以1L (68)小时速度滴注晶体液；如无改善则进一步处理，如输血等。,包括低、中分子右旋糖苷、血浆、白蛋白、代血浆制品。优点是可以增加血浆渗透压，在血液中停留时间长，可以达到补容的目的。但在复苏初期仅输入胶体液并不扩充组织间液，也不补钠，所以血容量不能有效维持，反使血液黏滞，微循环障碍加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，使蛋白可从血管中渗出，利少弊多。胶体液可在晶体液后补充。一般按3：1比例，先输入1.5L晶体液，再补充0.5L胶体液。,胶体液,血液,可补充丢失的血液，增加红细胞，增加携氧功能，补充血小板及其他凝血因子，补充血浆，在失血时应以补充。但在复苏初期补充，与胶体液有相同的弊端，而且价昂，还有感染危险，如甲、乙、丙肝病毒、HIVAIDS等，而且大量保养液干扰内环境。,大部分学者认为当5070gL，HCT33死亡率反而增高。补充全血500ml，可增加HCT34vol，补充红细胞250ml，增加HCT34vol，血浆250ml，增加纤维蛋白原150mgdl及其他凝血物质，血小板50mlU，增加血小板510L8109L。,(4)各种补容液的比例,补容量/速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整。,（5）血容量是否补足的临床表现,3纠酸,碳酸氢钠（mEq）=kg0.2(27-HCO3mEq/L)或碳酸氢钠（mmol）=BD(mmol/L)kg/4,计算原量不宜一次补入，一般以计算量的1/2，然后再次做血气分析，再决定继续纠酸的量及速度。,4血管活性特质,（1）血管解痉药物：应在充分补容基础上使用：,CVP升高到正常范围以上，休克无好转；有交感神经活动亢进表现（如苍白、脉压小、肢冷、毛细血管充盈差）；休克晚期致心衰，心输出量低，外周阻力及CVP增高；有肺动脉高压及左心衰时常用：,多巴胺：可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩张重要内脏血管，20mg加5%葡萄糖250-500ml，根据血压调节速度，可从5g/kgmin到40g/kgmin，副作用为室性或室上性心动过速。,阿托品：抗胆碱能作用，0.020.05mg/kg/次静注，1530分钟重复，副作用有口干、体温升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留，所以患者体温高、心率140次/分时不能用。3-4次无效停用。,东莨菪碱：作用同阿托晶，还可拮抗钙离子，0.60.9mg，每1520分钟静注，血压回升后每12小时一次。副作用有：口干、声哑、嗜睡，过量可致谵妄、惊厥。用34次无效应停用，或用后面色红、但血压不升或出现副作用时也应停用。禁忌证同阿托品。,山莨菪碱(654-2)：作用同上。1020mg每15分钟静注，血压回升后改为1数小时一次，副作用同阿托晶，禁忌证及停用指标同上。,因作用相同，以上三药只选一种使用。,硝普钠：直接作用于血管平滑肌，同时扩张小动、静脉，适用于左室舒张末压(LVEDP)增高的休克病人，以增加心输出量，降低外周阻力。5Omg溶于10ml注射用水溶解后加入5葡萄糖250500ml内静滴，以0.51.5gkgmim速度滴注。根据血压调整，收缩压不低于100mmHg。,(2)血管收缩药物：,仅收缩血管，升高血压，但不改善灌注，而且可使血管进一步收缩，使重要器官灌注降低，利少弊多，一般不用，需十分慎重。,5供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范围。缺氧不重时，用40氧，缺氧重时可用80100氧，用面罩或封闭鼻管，必要时加压，呼吸机给氧，需有血气、血氧饱和度监测，用100氧时注意氧中毒。,6改善心功能：西地兰0.20.4mg、多巴胺、多巴酚丁胺5gkgmin时有正性肌力作用。使用西地兰时注意，休克时心肌对药物特别敏感，宜用小剂量，慢推，否则易致心律失常，宜用ECG监测。,7保护肾功能：及时纠正低血容量低血压，收缩压80mmHg可用利尿剂；纠正电解质紊乱及酸中毒，如肾功能不全时限制水、钠、钾输入，不用肾毒性药物。监测尿量如15；Paco26.4kPa,Pao28kPa,Pao2/Fio2200mmHg,9激素的应用：可增强心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性，降低细胞膜的通透性。可用地塞米松13mg/kg。副作用为浅表性弥漫性胃炎。使用原则为早期足量短程。,(五)休克时监测的指标,一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血氧饱和度、心电图、血气分析、血红蛋白、红细胞数、血球压积、凝血指标、全套生化、尿量、尿常规，原发病病情变化。,(六)抢救组织,抢救组：指挥12人，负责决策，全面指挥；监测组23人，负责监测各种指标、病情动态变化，治疗反应，向指挥汇报，并做详细记录；,行动组34人，负责各种决策付之实施，包括各种复苏措施和外科处理。,可由产科麻醉科及内外科医师及护士组成。,评估 抢救原则：行动一决策,四、诊断处理经验,(一)产科出血的治疗中病因治疗十分重要，如果不能有效止血，即使采取了得力的抗休克及支持治疗，也会造成严重后果。 产科出血以产后出血为多见。产前出血如前置胎盘、胎盘早剥等也可引起休克，但多发生在医疗条件较差情况下，而且这些产前出血的原因在分娩后常合并严重的产后出血。产后出血常可表现为迅速大量出血，使妇产科医生措手不及。 产后出血原因为宫缩乏力、胎儿附属物官腔残留、产道损伤、凝血功能障碍等，但这几种原因常同时并存或相互影响，如官腔内残留物可致宫缩乏力，产道裂伤合并宫缩乏力等。因此首先要查找出血的主要原因，然后治疗。,宫缩乏力治疗主要是药物治疗、物理治疗及手术治疗。药物治疗即宫缩药物治疗。在选择宫缩剂时要了解其作用机制，药物持续作用时间及副作用。催产素主要通过子宫肌层、蜕膜的受体使子宫体部肌肉收缩而达到止血目的，用药后34分钟起效，静脉给药比肌肉注射起效快，持续30分钟左右，适用于正常位置胎盘，子宫体部收缩无力时。但对于子宫下段收缩作用较弱，在前置胎盘产后胎盘剥离面的止血效果差，在子宫肌病理状况下作用也弱，如子宫肌水肿(如妊高征、低蛋白血症)，子宫肌过度膨胀(如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多)，子宫肌血液浸润如子宫卒中等情况。因作用持续时间短，因此在一时作用使子宫收缩、出血减少后，如无特殊用药可能继续出血。如果剂量过大(超过4060U)，则可有副作用，如冠状动脉痉挛，致心肌缺血；有类抗利尿激素作用，可导致尿量减少、致水中毒、低钠血症。,麦角新碱可使子宫体及下段肌肉收缩，呈强直收缩状态，达止血效果，但副作用为升高血压，对正常血压者可升高收缩压缩20mmHg，而高血压患者则可升高更多，所以高血压、心脏病患者禁用，剂量也不超过0.20.4mg。麦角新碱肌注后1530分钟起效，持续2小时。,前列腺素制剂如米索前列醇、卡孕栓等，可使子宫肌肉有效收缩，口服或置阴道或直肠内，1020分钟起效，持续23小时。对前列腺制剂过敏或青光眼、哮喘患者禁用。卡孕栓用量12mg，不超过2mg，米索前列醇400800g，不超过800g。,宫缩剂过量使用会产生不同的副作用，而且在常用量不能起效时，再使用也无效，所以不能一味依赖药物，如药物无效及时改用其他方法。在羊水栓塞及DIC时，大量宫缩剂常起不到止血目的，反可使子宫血窦内的羊水及凝血物质进入血循环，加重病情。,物理方法包括：,1.子宫按摩止血，如：腹部按摩法，应将子宫托向前位，按摩宫底前后壁。使子宫收缩，并及时排除官腔内积血。按摩必须有节律及均匀，有耐心，直到宫缩良好。经阴道按摩法：一手进入阴道内，手握拳置于前穹窿顶住子宫前壁，另一手经腹壁按压子宫体后壁，双手相对压及按摩子宫，常需持续1520分钟。,2.宫腔填纱止血：阴道分娩产后经阴道填，剖宫产时可在直视下填宫纱。其作用原理是宫腔均匀填满纱条，压迫胎盘剥离面，并可刺激子宫体感受器，通过大脑皮质促进子宫收缩。但需注意的是，填人之宫纱应是湿的，可用抗生素液或凝血酶原液浸湿，但应尽量挤干，这样可有防感染、促凝血作用，而且也不至于因填入干纱条吸入大量血液而掩盖出血量。宫纱填塞不可留有空腔，以免血液积存；填入宫纱后可配用宫缩剂增加止血效果。2448小时后取出，取出时动作缓慢，以免将已凝住的血块带出，重新出血。每条宫纱宽68厘米，应有4层，长约10米，一次填纱大约2025米，视子宫腔大小而异。宫纱应随时备用。如填宫纱后仍有活动性出血，应立刻采取其他方法止血。,剖宫产时，根据不同出血原因，填宫纱程序不同。如是正常位置胎盘，宫缩乏力出血，先填子宫体部；如是子宫下段，因前置胎盘剥离而出血则应先填下段，而后上下段之宫纱在子宫切口处打结相接，在缝子宫切口时要避免挂住宫纱，以免取宫纱时有困难。凡可疑或确是有产道损伤时不能用此法。,手术治疗包括：子宫动脉上行支结扎、髂内动脉、卵巢动脉结扎术，但因结扎后很快能恢复侧支循环，如病因不去除，可以再度出血。子宫切除术，可为次全或全切除，根据出血部位而定，是在各种办法无法止血时挽救生命的措施。何时子宫切除要根据孕产妇状况、出血量，对各种治疗反应，以及医疗单位的能力而定，无法规定出血到多少可施行此术。要考虑到子宫为妇女的一个重要器官，不仅是孕育后代的场所，而且子宫有内分泌及免疫功能，不能随便切除，但要衡量。如想保留子宫但又无法止住子宫出血，生命危险则应不失时机手术，以挽救产妇生命。血管栓塞止血：对病人刺激小，效果较好，但需要熟练技术，良好X线科密切配合。,(二)如因胎盘残留而出血，原则应清官，但要考虑到胎盘残留的原因，如胎盘粘连、植入等，此种情况不一定顺利清除干净，因此要有经验丰富的医生处理。如残留物与子宫粘连紧，不可强行粗暴夹取，否则可造成子宫损伤，处理可参考胎盘植入节。在处理此类病例时应开放静脉通路，在镇静剂或麻醉下操作，患者如有休克应积极抗休克，并要注意抗感染及促进宫缩的措施。,(三)产道裂伤常可造成十分严重的出血，尤其当裂伤涉及阔韧带或盆底静脉丛时，常不易发现出血点，因此缝合止血困难。笔者曾见一例产道裂伤出血达2600ml，反复缝合止血效果不好，其出血点在宫颈裂伤延及阔韧带底部血管丛，在子宫切除后阴道仍有大量出血，最后经腹部、阴道同时手术方达到止血效果。,(四)凝血功能障碍出血本文介绍的病历较为典型，可参考“弥漫性血管内凝血”章节。,(五)出血量估计不足是造成抗休克不得力的原因。Estman及Witlams的经验均证实估计出血量要比实际出血量少23倍。本文介绍一些客观的估计出血量方法有一定帮助，因此要对产后