肝功能不全肝性脑病参考

肝功能不全,Outline,肝功能不全肝性脑病概念、分类及分期发病机制常见诱因防治原则,肝功能不全,一.肝脏的正常生理功能 1. 代谢：物质代谢 和能量代谢（激素）2. 物质合成：白蛋白、凝血因子等3. 分泌和排泄：胆汁4. 解毒：药物、毒物和代谢废物5. 免疫功能：抗原递呈,正常肝脏大体标本,正常肝脏和胆囊腹腔镜下观,二. 肝功能不全 各种因素引起肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。,肝功能衰竭：肝功能不全的晚期阶段。,三. 病因,1.感染 2.药物 3.酒精 4.遗传代谢障碍 5.免疫抑制,（环境因素：85%，遗传因素：15%）,1. 感染,病毒：肝炎病毒 细菌阿米巴寄生虫,2. 药物,（1）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害,3. 酒精,肝脏的第二号杀手！,45克酒精/天，连续5年，29.8,摄入的酒量酒精度0.8 摄入的酒精量,4.遗传因素：肝豆状核变性、原发性血色病5.免疫因素,肝性脑病,Hepatic encephalopathy,概念、分类及分期发病机制常见诱因防治的病理生理基础,肝性脑病,概 念,肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)是由于急性或慢性肝功能不全，使大量代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合症。,肝性脑病 中枢神经系统病变,分期与临床表现,临床表现：精神意识障碍、神经系统表现、脑电图改变等三个方面分期：根据临床表现的轻重，肝性脑病分为四期,一、肝性脑病的分期和表现：,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。 实验室检查：胆红素34.2mol/L(3.4-17.1)，SGPT120u(10-40)，血氨88 mol/L(6-25)。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。,病例学习,发病机制,发病机制的病理生理学基础肝功能衰竭、门腔静脉之间侧支循环的建立或手术分流 代谢毒物不能被肝脏有效清除、通过分流未经肝脏处理的毒性物质，进入体循环导致中枢神经系统的功能紊乱,氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说-氨基丁酸学说,发病机制的有关学说,一. 氨中毒学说(ammonia intoxication hypothesis),氨的来源与去路,肠,肾,肌肉,门静脉,肝,脑,解毒,机体利用,鸟氨酸循环(氨的主要代谢途径),瓜氨酸,精 氨 酸,鸟氨酸,尿素,酶、ATP,NH3 CO2,NH3,肝脏合成尿素的鸟氨酸循环,蛋白,NH3,NH3,尿素,正常代谢,细菌,（一）血氨增高的原因,肝内鸟氨酸循环的酶系统严重受损ATP供给不足底物不足肠道的氨绕过肝脏：侧支循环的建立、门-体静脉分流使肠内氨不经鸟氨酸循环,1. 血氨清除不足,氨的来源与去路,肠,肾,肌肉,门静脉,肝,脑,解毒,机体利用,Liver failure肝衰竭,urea,NH3,Blood NH3,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation门- 体分流,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting Circulation门- 体分流,NH3,肠道产氨：上消化道出血肠粘膜淤血水肿细菌丛生(氨基酸氧化酶和尿素酶)；弥散到肠腔的尿素(肾功能，氮质血症)肌肉产氨：躁动、抽搐等使肌肉活动增加，腺苷酸分解肾脏产氨：肾功能障碍，氮质血症；碱中毒，氨排出 ，入血,2. 氨生成增加,pH对肾和肠道氨吸收的影响,(二) 氨对脑的毒性作用,干扰脑细胞能量代谢脑内神经递质的改变 对神经细胞膜的抑制作用,1.干扰脑细胞能量代谢,ATP,（1）抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶A生成，影响三羧酸循环（2）进入三羧酸循环的-酮戊二酸，ATP产生（3）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP （4）谷氨酰胺生成过程中，消耗过多ATP,氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化,氨对脑组织的毒性作用示意图-能量代谢,兴奋性神经递质: 谷氨酸、乙酰胆碱抑制性神经递质: 谷氨酰胺、-氨基丁酸,氨干扰脑内两类四种神经递质含量：,2. 脑内神经递质改变,3.对神经细胞膜的抑制作用,细胞,神经冲动的形成、传导受抑制,二. 假性神经递质学说 (false neurotransmitter hypothesis, FNT),FNT是一类由芳香族氨基酸代谢产生的物质（苯乙醇胺和羟苯乙醇胺），结构与正常神经递质极为相似，能与正常神经递质竞争结合同一受体，但缺乏或具有极弱的传递信号的能力。,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素,多巴胺,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,假性神经递质学说示意图,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺苯乙胺,酪氨酸苯丙氨酸,酪胺苯乙胺,酪氨酸 酪胺苯丙氨酸 苯乙胺,Liver Failure肝衰竭,Shunting门- 体分流,肝衰竭,门- 体分流,酪胺苯乙胺,羟苯乙醇胺苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,FNT的毒性作用,表现：意识障碍、昏睡、昏迷、扑翼样震颤,三. 血浆氨基酸失衡学说,正常： 肝脏、肌肉摄取、分解利用支链氨基酸(BCAA：亮、异亮、缬氨酸)；胰岛素促进此过程； 芳香族氨基酸(AAA：酪、苯丙、色氨酸)在肝脏降解,肝衰:支链氨基酸(BCAA)/ 芳香族氨基酸(AAA),BCAA / AAA Normal: 3 3.5 / 1 Patient: 0.6 1.2 / 1,1.氨基酸失衡的原因,肝衰竭,胰高血糖素,蛋白分解,胰岛素,肌肉利用 BCAA,肝功, AAA降解,血AAA,血BCAA,氨基酸失衡引起脑病的机制,肝性脑病脑脊液氨基酸不平衡,FNTNNT5-HT5-HT既是抑制性介质，又是假性神经介质！,假性神经递质学说 氨基酸失衡学说,GABA是最主要的抑制性神经介质 肝衰时，GABA ：1. 血中和脑组织中 GABA肠道来源 GABA 在肝内清除 血脑屏障 对 GABA的通透性2. 脑突触后膜 GABA 受体,四.-氨基丁酸(GABA)学说,GABA毒性作用示意图,GABA毒性作用与某些药物的关系,巴比妥类等药物增强GABA的作用，诱发肝性脑病,常见诱因及其作用,高蛋白饮食：氨及有毒物质产生止痛、镇静、麻醉药使用不当消化道出血：食管下端和胃底部静脉曲张碱中毒：促进肠道氨的吸收、利于氨通过血脑屏障感染：细菌和分解代谢产氨；毒素加重肝实质损伤肾功能障碍：血尿素产氨便秘：氨吸收,诱因作用的基本机制,诱因与神经毒质之间的协同作用血脑屏障通透性增加：感染、精神紧张、脂肪酸、饮酒脑对毒物的敏感性：感染、缺氧、电解质紊乱氮负荷的增加,五、防治原则,1.降血氨：（1）消除血氨：使用谷氨酸钠，精氨酸，促进鸟氨酸循环（2）减少血氨生成和吸收： 限制蛋白的摄入 抑制肠道细菌：新霉素 降低PH：稀醋酸灌肠，口服乳果糖（酸透析）2.加强正常神经递质的传递作用3.纠正血浆氨基酸的代谢失衡,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。 实验室检查：胆红素34.2mol/L(3.4-17.1)，SGPT120u(10-40)，血氨88 mol/L(6-25)。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠