卫校门静脉高压病人

门静脉高压病人的护理,肝门静脉 主要由肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈后面汇合而成，经胰颈和下腔静脉之间上行进入肝十二指肠韧带，在肝固有动脉和胆管后方上行至肝门分为二支，分别进入肝左叶和肝右叶。,门静脉高压,正常门静脉压力约为1324cmH2O，当门静脉血流受阻、血液淤滞、造成门静脉及其分支压力增高，持续24cmH2O时，将导致脾大伴脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂大出血，腹水等一系列临床表现，称为门静脉高压症。门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量的20%-25%。,一.病因和病理,门静脉高压症约90以上由肝硬化引起。 南方 血吸虫病性肝硬化大部地区 肝炎后肝硬化 其它病因（10%）：肝外门静脉栓塞如：门静脉主干的先天性畸形、布卡综合征、海绵窦样变等。,一，病因和病理,门静脉系统无静脉瓣，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。,一，病因和病理,肝前型 常见病因是肝外门静脉血栓形成 （脐炎，腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。肝内 窦前阻塞-血吸虫病性肝纤维化 窦型-肝炎后肝硬化 窦后阻塞-肝炎后肝硬化肝后：见于Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎，严重右心衰等。,一，病因和病理,门静脉高压症主要有以下病理改变：脾肿大、脾功能亢进；交通支扩张；腹水。门静脉高压性胃病肝性脑病或门体性脑病,门静脉与腔静脉的四个交通支,胃底食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,交通支扩张-食管下段、胃底区,离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，受门静脉高压的影响最早、最显著；距食管、胃交界处5cm长的远端食管静脉主要位于固有层而不是在粘膜下层；肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎；坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高；,腹水,门静脉压力升高使毛细血管床的滤过压增加，增加静脉端血管内液体外流；肝硬化蛋白合成力下降，血浆胶体渗透压下降；淋巴液生成增加；中心血流量降低，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留；,交通支扩张,直肠上、下静脉丛扩张-继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张-前腹壁静脉曲张（海蛇头）；腹膜后的小静脉扩张、充血-腹膜后出血；,护理评估,一，健康史 详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎 肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史既往有无出现肝性脑病，上消化道出血病史，及诱发因素对原发病是否进行治疗。,二，身体状况,1，脾肿大、脾功能亢进 早期：可有脾充血、肿大，在左肋下缘可摘扪及；早期质软、活动。晚期：脾内纤维组织增生而变硬，活动减少，常伴有脾功能亢进。表现为血液中三系减少. 2,呕血和黑便食管胃底曲张静脉破裂出血，是门脉高压症最凶险的并发症，一次出血量可达10002000ml 由于肝功损害凝血障碍，脾亢血小板，门静脉高压，出血不易自止。大出血，休克和贫血导致肝细胞严重缺氧易诱发肝性脑病。 3.腹水 是肝功能受损，导致大出血形成的顽固腹水的表现，常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮肿。 4.其它 肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痣，肝 掌等。,腹壁浅静脉曲张,蜘蛛痣,三.辅助检查,1.实验室检查血常规检查：脾动能亢进时，全血细胞计数减少，白细胞降至3x109/L以下，血小板降至(7080) x109/L以下肝功能检查 :伴有血浆白蛋白下降，白球蛋白倒置，凝血酶原时间变长。转氨酶，胆红素2.影像学检查：一、B超 可了解肝脾大小形态以及有无腹水。二、食管吞钡x线检查和内镜检查 可见粘膜下 曲张静脉或血管团三：腹腔动脉或肝静脉造影 可为手术提供参考 3：食道镜检查 既可明确诊断又可急诊止血,四，心理社会状态,导致门静脉高压症的肝硬化是一个慢性疾病过程，迁延不愈，病人多有不同程度的焦虑，如哭泣，易躁易怒，忧郁，失眠，意志消沉，悲观等。尤其是合并上消化道出血时，精神紧张，有恐惧感。,五，处理原则,根据肝炎或吸血虫病史，脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水症状和体征，再结合辅助的检查结果一般可以作出明确诊断结果。1.食管胃底静脉曲张和破裂出血治疗2.腹水外科治疗3.单纯脾肿大、脾功能亢进外科治疗4.肝移植,Child肝功能分级,一.非手术治疗 1.常规处理：（1）绝对卧床休息（2）建立有效静脉通道、扩充血容量（3）维持呼吸道通畅（4）监测生命体征。 2.药物止血：内脏血管收缩剂：减少门静脉血流量降低门静脉压力。常用收缩剂药物有（垂体后叶素、三甘氨酰加压素及生长素） 3.内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内，使之闭塞及其粘膜下组织 硬化，从而达到止血的目的。 4.三腔管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管 下段的曲张静脉，达到止血目的。 5.经颈静脉肝内门体分流术：经颈静脉途经在肝静脉与门静脉的主要分支建立通道，并置入支架实现门体分流。二.手术治疗：有分流术 断流术,分流术 是将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液直接流到腔静脉之中去。手术方式较多，应用较广的有下列3种：1.完全性门体分流术（即门腔静脉端侧或大口径侧侧分流术），易引起肝性脑病，临床上已很少做此手术；2.选择性分流术（即远端脾肾静脉吻合术），此手术在降低门脉压力的同时，保留流向肝脏的门静脉血流，防止出血较好，发生肝性脑病也较少，是临床应用较多的一种手术；3.部分性分流术亦称限制性分流术 （即在门腔或肠系膜上与下腔静脉间作侧吻合或中间架接一段人造血管），吻合口或人造血管口径限制在1厘米以下，以限分流量，防止再出血，效果亦佳，但可将部分蛋白质分解产物未经肝脏解毒而入体循环，引起肝性脑病。,断流术 即脾切除，同时手术阻断门奇静脉简单反常血流，以达到治疗的目的。 包括 有食管下端横断术，胃底横断术，食管下端胃底切除术，贲门周围离断术等。 1.前两者阻断门奇静脉间的反常血流不够完全，也不够确切，食管下端胃底切除术的手术范围大，并发症多，死亡率较高。 2.断流手术中以脾切除加贲门周围离断术最为有效。贲门周围离断术：将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出血，切断静脉时，同时需要结扎切断与静脉伴行的同名动脉，加上脾切除，手术范围广，但是术后由于侧支血管的重建，再出血的机会较高，可达10%40%，因此适用于急症手术病人、门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉，肝功能C级，既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的患者。,对于肝硬化引起的顽固性腹水有效的治疗方法是1.肝移植2.其他疗法包括肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉转流术。,五.护理诊断及医护合作性问题,1.体液不足：与上消化道大出血有关。2.体液过多：与肝功能损伤致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。3.营养失调：与肝功能损伤、营养摄入不足、消化吸收障碍有关。4.潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。5.知识缺乏：缺乏预防上消化道出血、肝疾病有关知。,六.护理措施,一.非手术治疗病人护理,1.一般护理 2.恢复血容量3.止血4.病情观察5.三腔管压迫止血的 护理6.预防肝性脑病7.心理护理,二.手术治疗病人护理,1.术前准备2.术后护理,一般护理 （1）绝对卧床休息：迅速将病人安置于有抢救设备、安静的病房，头偏向一侧以防误吸；给予吸氧。（2）心理护理：给病人安慰、解释，稳定病人情绪，必要时给予镇定剂，以免情绪紧张而加重出血。（3）口腔护理：及时清理血迹和呕吐物，保持口腔清洁。,迅速建立有效静脉通道，输液、输血，恢复血容量。给予配血，宜输入新鲜血。病人出血量较多输血有困难时，可给予白蛋白、血浆、代血浆，以提高胶体渗透压并维持循环血容量。,恢复血量,止血（1）局部灌洗：用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂，（如肾上腺素，作为胃内灌洗）（2）药物止血：用止血药，并密切观察有无药物副作用（3）三腔管压迫止血：后面再介绍（4）手术：非手术止血的同时应做好术前准备，当止血失败时及时进行手术治疗,病情观察 严密观察生命体征、准确记录尿量及中心静脉压的变化，注意有无水电解质及酸碱失调,三腔管压迫止血的护理（1）准备：检查三腔管，向病人解释放置三腔管止水的目的（2）插管方法（3）置客后护理 1.病人半卧位或头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止吸入性肺炎。 2.保持鼻腔粘膜湿润，以防粘膜长期压而糜烂。压迫期间每12小时放气1020分钟。 3.观察、记录胃肠减压引流液的量、颜色，来判断是否出血停止，以决定是否需要紧急手术；若气囊压迫48小时后，仍有新鲜血液抽出，表明压迫无效，应紧急手术止血。 4.床前备好剪刀，若出现气囊上移阻塞呼吸道，应立即剪断三腔管。 5.拔管：三腔管放置不宜超过35天，以免食管及胃低发生缺血。气囊压迫24小时如出血停止，可考虑拔管。拔管时先抽空食管气囊再抽空胃低气囊。,预防肝性脑病 为减少肠道细菌数量，避免胃肠道残血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用新霉素或链霉素等肠道非吸收抗生素、用绶泻剂或生理盐水颧肠刺激排泄,心理护理 耐心、细致的做好病人的心理护理，关心、体贴病人，减轻病人的焦虑，稳定其情绪。每次检查及护理前给予解释，取得病人和家属的理解，使之能够积极配合治疗和护理,术前护理 除常规护理措施外，术前23天口服肠道不吸收的抗生素，以预防和术后肝性脑病；术前一日晚作清洁灌肠；脾肾静脉分流术前应明确肾功能是否正常；术前一周用VitK,纠正低蛋白血症等,术后护理（1）一般护理 1）卧位与活动：分流术后48小时内，病人取平卧或15度低坡卧位，23天后改半卧位；避免过多活动，不宜过早下床活动,一般需卧床一周，以防血管吻合口破裂出血。 2）饮食：指导病人从流食向正常饮食，分流术后病人应限制蛋白和肉类的摄入，忌食粗糙和过热食物，禁烟、禁酒（2）病情观察：密切观察病人神志，严密监测病人的生命体征（3）引流管的护理： 观察胃肠减压和腹腔引流的性状与量，若引流出新鲜血较多，应考虑是否发生出血，若引腔引流量较多且清晰应考虑低蛋白血症（4）保护肝： 术后应给予吸氧，保护肝的治疗；禁用或慎用用对肝有损害的药物，（如吗啡巴比妥尖盐酸氯丙嗪等）（5）并发症的观察和预防 1）肝性脑病 2）静脉血栓形成,七.健康教育,1.休息与活动： 合理休息与适当活动，避免过度劳累。2.饮食： 禁烟、酒，禁食粗糙、干硬、带刺、油炸及辛辣的食物 ，饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。 3.避免引起腹压升高的因素： 如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。 4.观察有无黑便，皮肤牙龈等出血的征兆,常见于血吸虫病者因肝功能较好，单纯脾切除效果良好。 此类病人同时伴有食管、胃底静脉曲张破裂出血，此时应考虑在脾切除的同时作贲门周围血管离断术。,适应证有： 终末期肝病伴有静脉曲张出血、难治性腹水、肝性脑病，肝合成功能 低下等。 标准术式有： 原位肝移植和背驮式肝移植等。,肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE) 又称肝性昏迷，系严重肝病而引起。本病主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱，有急性与慢性脑病之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致；而后者多见于慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后，来自肠道的有害物质，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接进入体循环至脑部而发病。,分流术后 部分门静脉未经肝静脉解毒直接进入体循环。同时肝功能受损解毒功能下降，使血氨含量升高，引发肝性脑病， 若发现病人出现神志淡漠、嗜睡、谵妄，应立即进行测定血氨浓度，使用谷氨酸制剂降低血氨浓度水平，并限制蛋白质的摄入，减少血氨的生成。,静脉血栓形成（venous thrombosis） 是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。,脾切除术后 血小板迅速升高，有诱发静脉血栓的形成危险；术后不要用维生素k和其他止血药物，以防促血栓形成。术后2周每天或隔天复查一次血小板数，若血小板超过600x109/L应立即通知医师，协助抗凝治疗。注意用抗凝药物前后凝血时间变化以。,布卡综合征,