肝硬化的护理

肝硬化失代偿期的护理,病史,男性，70岁,因“反复上腹胀一年余，加重一月”，门诊拟“肝硬化（失代偿期）入院。,护理查体,移动性浊音阳性,护理诊断、护理措施,1、营养失调2、体液过多3、潜在并发症4、活动无耐力5、有皮肤完整性受损的危险6、有感染的危险7、焦虑,解剖和生理概要,1、解剖：肝是人体内最大的实质性器官，重约12001500克。肝周的韧带：肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带。肝蒂：门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经。第一肝门：第二肝门：第三肝门：,2、生理：分泌胆汁 6001000ml代谢功能：糖、脂肪、蛋白质凝血功能解毒功能免疫功能造血和储血3、肝的再生能力和潜力大，动物实验正常肝切除70%80%可维持正常生理肝对缺氧非常敏感 ，常温第一肝门阻断1520分钟，超时限血压肝细胞坏死,什么是肝硬化？,肝硬化是肝脏结构进行性破坏，肝细胞坏死后，正常的肝组织发生“塌陷”，机 体再生出一些纤维，来充填“塌陷”的部位。如果肝细胞不断地坏死，肝脏内不断地 再生纤维，而形成再生结节，这些纤维取代了大部分的肝组织，而它们又没有正常 肝细胞的功能，肝脏变得又硬又小，这就形成了肝硬化。,引起肝硬化的原因有哪些？,引起肝硬化的原因较多，欧洲等国家肝硬化主要是由酒精引起，而我国主要是 由肝炎病毒引起的，是在慢性肝炎的基础上逐渐发展形成的。乙型和丙型肝炎病毒 可导致肝硬化，而甲型、戊型肝炎病毒则不会引起。 此外，还有化学物质（药物）引起的的肝硬化；长期肝外胆道梗阻之后发生的 阻塞性胆汁性肝硬化；长期的心功能衰竭引起的充血性肝硬化；营养不良引起的营 养性肝硬化及其它因素引起的肝硬化。,肝硬化的分类,肝炎后肝硬化,营养不良性肝硬化,心原性肝硬化,药物性肝硬化,发病机制是什么呢？,肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面,1、广泛干细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。,2、残存干细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）,3、处汇管区和肝包膜有大量纤维结缔性组织增生，形成纤维束，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，这就是肝硬化已经形成的典型形态改变。,4、由于上述病理变化，造成肝内血循环的紊乱等,从慢性肝炎发展到肝硬化可跨度3-5年也可十年以上。少数短期内有大片坏死者36个月即可发展成肝硬化。临床上根据患者表现将肝硬化化分为代偿期和失代偿期，但两期分界并不明显或有重叠现象，不应机械地套用 。,症状轻或无，缺乏特异性。20%只是在体格检查、20%因其他疾病进行手术、在尸检时发现。 以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。症状多间歇出现，因劳累或伴发病而加重，经休息或治疗后可缓解。患者营养状况一般，肝脏轻度增大，质地结实或偏硬，脾脏呈轻度或中度肿大。肝功能检查结果可正常或轻度异常。,肝硬化分期代偿期,症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压所致的两大类临床表现，并可有全身多系统症状。,肝硬化分期失代偿期,一、肝功能减退的临床表现,全身症状消化道症状出血倾向及贫血内分泌失调,二、门脉高压征的临床表现,门脉系统阻力增加以及门脉系统血流量的增多是形成门脉高压征的原因。三个临床表现： 脾肿大与脾亢 侧支循环的建立和开放 腹水,A、高压征脾肿大,常为轻、中度肿大，中等硬度，表面光滑，边缘纯圆。主要为脾脏淤血，毒素及炎症因素引起网状内皮细胞增生也有关系。发生脾周炎可引起左上腹疼痛或腹痛。上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及，对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血有很大的价值。脾肿大常伴有白细胞、白小板和或红细胞减少，称为脾功能亢进。,B、高压征侧支循环的建立与开放,门静脉压力增高，超过200mmH2O时，来自消化器官和脾脏的回心血流受阻，使门静脉系统许多部位与腔静脉间建立门体侧支循环。临床上较重要者有： 食道下段和胃底静脉曲张：门静脉系的胃冠状静脉与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。 腹壁静脉曲张：门脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周、腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下，可与下腔静 脉梗阻相鉴别。若脐静脉显著曲张， 外观可呈水母头状，有时可听到连续 性的静脉杂音。 痔静脉扩张：门脉系的直肠上静脉与 下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通形成。,胃底静脉曲张,食管静脉曲张,C、高压征腹水,是肝硬化失代偿最突出的表现，腹水形成的直接原因是水钠过量潴留，其机理为门脉压力增高（300mmH2O)、低白蛋白血症（30g/L)、淋巴液生成增多、继发性醛固酮增多、ADH分泌增多及有效循环血量不足。大量腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，可引起脐疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸，部分患者可出现胸水，以右侧较为常见，多为腹水通过横膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致，称为肝性胸水。中等以上腹水出现移动性浊音，少量腹水时移动性浊音不明显,腹水,三、肝硬化的并发症,上消化道出血,肝性脑病,感染,肝肾综合征,肝肺综合症,原发性肝癌,电解质和酸碱平衡紊乱,现今，国际医学界最为认可的一种说法：,慢性肝炎,肝硬化,肝癌,这两条线是国内外医学界研究的最热门主题之一,世界上绝大部分的肝癌患者都是由这个演变过程患上肝癌的,这两条线中任意一条线的突破，都将给肝硬化以及肝癌的预防与治疗带来无比大的贡献,1,2,3,肝性脑病的分期,1、I期（前驱期）轻度的性格改变和行为失 常 2、期（昏迷前期） 以意识错乱、嗜睡障碍、行为失常为主。 3、期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主， 4、期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。,肝性脑病的护理,一、卧床休息：有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时，协助患者抬高下肢，以利水肿消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。二、饮食护理：对无腹水及食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者、可采用高热量、高蛋白、高维生素，易消化的普通饮食、或软饭避免刺激调味品及油腻食物。每日45餐有利于提高营养摄入量。对于食管静脉曲张的患者宜高热量、高蛋白、高维生素饮食或渣软饭。避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。以蒸、煮、炖等烹调方式为好；胶水患者应用低盐饮食。一般23g/d，食盐酱油1015t/d，严禁饮酒。对肝能动显著减退或者肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物摄入。三、皮肤护理：保持床单清洁平整无渣屑。注意皮肤护理，预防压疮。冲洗会阴、观察有无会阴部水肿，易患者若有阴书水肿、可用吊带将阴书托起，以免与双腿磨擦损伤局部皮肤。四、卫生宣教：对有黄疸及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣。经常用湿水擦洗全身、不要搔抓及使用医学教.育网搜集整理碱性肥皂，以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。五、出入量观察：认真记录患者24小时出入量。应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应（尿量及血电解质变化）。六、严格遵医嘱用药：肝硬化患者应严格遵医嘱用药。将药物对肝脏的影响减到最少量。有食管胃底静脉曲张者，应将服药研碎服，以防划破曲张变薄的静脉。肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静药，麻醉药及四环素类药。七、注意隔离治疗：乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期（乙肝表抗原、E抗原、核心抗体阳性者）则应实施隔离措施。八、密切观察患者神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规、血电解质，肝肾功能等指标的变化。九、若患者出现神志恍惚、烦燥不安、昏迷症状，应按照肝性脑病医学教育网搜集整理护理常规处理。十、若患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性应按照消化道出血护理常规处理,四、实验室检查,1.化验检查: 血常规、尿液检查、肝功能试验、免疫功能检查、腹水检查2.影像学检查3.内镜检查,五、治疗,1、腹水治疗 限制钠和水的摄入 利尿药 输入白蛋白或右旋糖酐、代血浆等纠正有效循环量不足。 放腹水：副作用常见中度发热，肺水肿，消化道出血。个别病例诱发肝性脑病。禁忌证：近期上消化道出血，严重凝血障碍，感染性腹水或癌性腹水。 腹腔-颈内静脉分流术： 手术治疗：经颈静脉肝内门体分流术,五、治疗,(2)食管或胃底静脉曲张破裂出血的治疗卧床休息，禁食，密切监测血压及脉搏。烦躁不安者可予安定，禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)。待出血停止2448h后方可逐渐进食。注意出入量，保持水电解质平衡。 三腔管压迫止血， 降低门脉压药物治疗： 内镜下治疗： (3)脾功能亢进的治疗：脾切除术,六、肝硬化吃什么好？,(一)禁忌1.严禁饮酒，以免加重对肝脏的损害;2.忌食辛辣、刺激性食物;3.适当限制动物脂肪、动物油的摄入，如猪板油等;4.粗硬食物、煎烤食物、带碎骨的禽鱼类，要严格控 制，以免诱发胃底静脉曲张破裂。(二)宜食1.宜食高蛋白、高糖类、高维生素、低脂肪、易消化的物食，如瘦肉、鱼、蛋、蔬菜、水果等;2.晚期肝硬化并有肝昏迷者，应低蛋白饮食。浮肿较重或伴有腹水者，应少盐或无盐饮食;3.如伴便秘者，可多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉以保持大便通畅，减少氨的积聚，防止肝昏迷,七、干细胞移植肝硬化治疗新方法,肝移植因为肝源难找到、治疗费用昂贵等缺点，很多肝硬化患者被拒之门外。干细胞移植是目前受医学界公认的治疗肝硬化最好的方法。干细胞移植手术中，通过患者骨髓或异体健康的骨髓分离出干细胞，并将干细胞经肝动脉或门静脉输入到病肝内，使这些干细胞在肝内“落户”。由于骨髓干细胞有着很强的“因地分化”特性，所以当骨髓干细胞被移植到患者肝脏组织后，就像种入肝脏的种子，在肝脏微环境调节下“入乡随俗”地分化为肝细胞，新生的肝细胞便承担起病肝不能胜任的工作，从而改善了患者的肝功能。自体骨髓干细胞移植与传统肝移植治疗方法相比，不存在免疫排斥及伦理问题，而且风险小、痛苦少、费用低，为终末期肝硬化治疗开辟了新途径。,八、干细胞的分类,干细胞分为自体干细胞和异体干细胞。自体又分为骨髓造血干细胞和外周血干细胞。骨髓造血干细胞是在骨髓中提取150250ml的干细胞混悬液，然后分离，再反输回患者体内。但是此种方法痛苦非常大，不易被患者接受。于是，出现了外周血干细胞，就是通过一种药物动员一周后，把脏器和骨髓的干细胞混悬液动员到外周血然后进行分离，再输入到患者自己体内。它的缺点是：数量少，又是自体移植，而糖尿病人本身免疫力就差，所以，移植后的效果没有预期的好。还有干细胞的分类表现异体干细胞分为脐带血干细胞和胚胎来源干细胞。脐带血干细胞就是用1015ml的脐带血，然后输入患者体内，有库存的和新鲜的两种，库存的因冷冻的原因，形态虽然具备，但是功能有的可能丧失，效果要差一些。新鲜的脐带血效果要好一些。,九、干细胞的神奇之处,我们都知道，人最初其实仅仅是父母共同制造的一个细胞精子进入卵子结合而成的受精卵而已。之后细胞不断分化，一个细胞变成两个细胞，两个变成4个，4个变成8个，这些细胞按照基因密码，定向分化成固定位置的所有细胞。比方该长眼睛的地方分化成组成眼睛的所有细胞。当一个完整的人形成后，组成他身体的绝大部分细胞不再具有分化的能力。只要有能力分化成其他种类的细胞，就被称为是干细胞。受精卵是一个最初始的干细胞。其实干细胞的神奇之处还体现在，完整的人体形成后，其中一些细胞仍然具有分化的能力，如造血干细胞，能够分化成红细胞、白细胞等各类血细胞而组成整个血液系统。假如科学家能够控制胚胎干细胞的分化过程，那么就可以制造不同的细胞来取代许多病人坏死的细胞，例如可为糖尿病人制造胰脏细胞，为帕金森病人制造脑细胞等，许多不治之症就可迎刃而解了。 所以，干细胞的研究有着广阔的前景