殊人群高血糖处理邢小燕

糖尿病特殊人群的治疗,中日友好医院 邢小燕,主要内容,围手术期高血糖处理危重患者高血糖处理类固醇糖尿病治疗,主要内容,围手术期糖尿病患者特点分析手术对糖尿病患者的影响糖尿病患者的手术风险围手术期高血糖处理,糖尿病与手术,糖尿病患者需要手术的几率大于非糖尿病者约25%-50%的糖尿病患者一生中会经历一种手术在接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者,糖尿病与手术,与非糖尿病者相比，糖尿病患者患CVD的风险增加了2-5倍当糖尿病患者合并CVD时，将面临心脏手术或因逻患其它外科疾病需要手术的可能,手术对糖尿病的影响,应激状态下的病理生理改变,应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺、胰高糖素等水平升高）胰岛素需要量增加胰岛素量减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷共同存在,应激时血管加压素、白介素-1和肿瘤坏死因子等水平升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多在手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,应激状态下的病理生理改变,手术对糖尿病的影响,糖尿病合并CVD患者手术,胰岛素分泌不足胰岛素抵抗,恐惧、焦虑、创伤、麻醉、手术等因素,应激状态,血糖,儿茶酚胺生长激素糖皮质激素胰高糖素,围手术期高血糖的危害,诱发糖尿病急性并发症降低糖尿病患者机体抵抗力增加急性心脑血管事件发生的几率 2007年中国2型糖尿病防治指南,体液丢失、创伤等原因,脂肪、蛋白质分解增加，酮体产生,高血糖致代谢紊乱,术后水分和能量供给不充足等原因,1.诱发糖尿病急性并发症,糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷,糖尿病患者常常易误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,2. 降低糖尿病患者机体抵抗力,内皮细胞功能,吞噬细胞功能,切口不愈合或延迟,继发感染,应激性高血糖,3.增加急性心脑血管事件发生,糖尿病患者可能合并大血管及微血管并发症，特别是伴有心、脑、肾等重要脏器的损害时，高血糖、麻醉、手术、失血等因素有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重，诱发心绞痛、心肌梗死和脑血管意外当糖尿病患者合并CVD时，发生急性心脑血管事件的危险将进一步增加,糖尿病患者的手术风险,麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）发生心脑血管事件的几率明显增加,多种风险的存在,增加手术死亡率,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病者的1.5倍年龄65岁、病程超过5年、空腹血糖13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病、高血压或糖尿病肾病、手术时间90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素,1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，特别是在围手术期血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长者对低血糖的反应较迟钝药物影响：B-受体阻滞剂、某些麻醉药儿茶酚胺反应不足掩盖低血糖症状临床表现： 交感神经兴奋心慌、手抖、出汗、视力模糊神经精神症 状、定向障碍 昏迷,低血糖危险性增加,高血糖,低血糖,高,低,为了减少手术并发症的发生：,必须严格控制围手术期血糖！即要控制高血糖，又要防止低血糖！,主要内容,围手术期糖尿病患者特点分析手术对糖尿病患者的影响糖尿病患者手术风险围手术期高血糖处理,围手术期的概念,手术前,手术中,手术后,以手术为中心,围手术期高血糖处理的目的,维持血糖稳定避免高血糖引起的代谢紊乱避免低血糖的发生 确保心血管状态良好 获得最佳的手术治疗效果,注意高血糖处理的个体化,老年人、肝肾功能不全者、体型消瘦者胰岛素需要量相对少肥胖、严重感染、大型手术时胰岛素需要量相对增加,围手术期的综合治疗,生命体征平稳 维持水、电解质平衡 保证充足营养供给 防止感染,择期手术高血糖处理,什么是择期手术？,择期手术的概念是指针对慢性疾病，可以在做充分术前准备的同时，选择一个对患者比较合适的时间进行手术,不同手术和麻醉类型,小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等)：手术时间短(0.51小时完成)，术后不需禁食，实施局部麻醉中、大型手术（如胸部、心脏、腹部、颅脑、骨科等）：手术时间长(常常在1小时以上)，术后需要禁食，实施椎管或全身麻醉,充分的术前准备,由外科、内分泌科、心血管科和麻醉科医生一起共同参与术前讨论，评价： 患者全身情况 术前血糖控制状况 选择合适的麻醉方法 依据手术大小，制定围手术期控制血糖的具体方案 2007年中国2型糖尿病防治指南,充分的术前准备,向患者及其家属充分解释手术的目的、意义、有关注意事项，帮助他们消除紧张情绪，使血糖保持稳态,2007年中国2型糖尿病防治指南建议,空腹血糖水平应控制在11.1mmol/L即应该开始胰岛素治疗,应激性高血糖禁食状态,静脉滴注或泵入短效人胰岛素起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增应保证每日葡萄糖入量在150250克，同时维持水电解质平衡血糖控制目标：710mmol/L,注意,高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到10mmol/L左右，机体的胰岛素敏感性会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降,应激性高血糖可进餐,三餐前血糖高，三餐前注射短效人胰岛素空腹+三餐前血糖高，三餐前注射短效人胰岛素+ 睡前NPH注：应激状况过后，血糖正常应及时停用胰岛素,血糖监测！,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,0.80.70.60.50.40.30.20.10,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-108 mg/dl则静脉应用胰岛素 目标：81-108 mg/dl,传统治疗（CIT）如BG180 mg/dl则静脉应用胰岛素 目标：140-180 mg/dl,97%胰岛素BG=115 mg/dl,69%胰岛素BG=144 mg/dl,主要结果：90天死亡率,NICE-SUGAR研究结果,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,Finfer S, et al. N Engl J Med. 2009;360:1283,3054例接受IIT目标：81-108 mg/dL(时间加权BG=118 mg/dL)3050例接受CIT目标：180 mg/dL(时间加权BG=145 mg/dL),90天死亡率：IIT: 829例(27.5%), CIT: 751例(24.9%)绝对死亡差异：2.6%(95% CI, 0.4-4.8)IIT死亡风险比：1.14(95% CI, 1.02-1.28; P=0.02),NICE-SUGAR研究结果,AACE-ADA院内血糖管理共识,住院患者血糖控制目标,AACE/ADA共识,危重患者血糖目标140-180mg/dl（7.8-10mmol/L）当血糖180mg/dl（10mmol/L）时开始胰岛素治疗对大部分危重患者保持血糖在140-180mg/dl（7.8-10mmol/L）进一步降低血糖可能有更多的潜在益处,一般住院患者保持空腹/餐前血糖140mg/dl（7.8mmol/L）调整降糖方案至血糖100mg/dl保持随机血糖10mmol/L时，可考虑口服降糖药物治疗：胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、拜糖平等选择用药要根据患者的血糖特点、年龄、体重、肝肾功能等状况决定。患者的原发病也是一个要考虑的因素单药效果不佳时可考虑联合用药,胰岛素干预治疗,下列情况中任何一种应考虑胰岛素治疗：口服降糖药物效果不好空腹血糖11.1mmol/L肝肾功能损害患者处在发烧、感染等应激状态 起始剂量通常为每日20-30u，以后根据血糖水平及时调整,6-7,8-9,10,7-8,9-10,强化生活方式干预加强或联合药物包括肠促胰岛素拟似物,强化生活方式干预加强或联合药物，包括肠促胰岛素拟似物与SU、TZD及/或二甲双胍联用,强化生活方式干预加强或联合药物，包括餐时胰岛素5、肠促胰岛素拟似物1、胰淀素类似物*（与餐时胰岛素5合用）,强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素拟似物,强化生活方式干预,若A1C6.5%未达到,起始A1c(%),生 活 方 式 干 预,达到的ACE控制目标（A1c、FPG与PPG）,治疗措施,持续调整处方（2-3个月）,目标：FPGPPG,胰岛素治疗,目标：FPGPPG,评估：FPGPPG,目标：PPGFPG,可选：格列奈类SU（小剂量）餐时胰岛素,首选：二甲双胍TZDAGIDPP-IV抑制剂,联合用药：二甲双胍格列奈类AGITZDSUDPP-IV抑制剂,可选：餐时胰岛素预混胰岛素制剂基础胰岛素类似物,针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-IV抑制剂基础胰岛素类似物,餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药,针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU基础胰岛素类似物,餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药,基础胰岛素类似物或NPH +