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附件7广州城市职业学院校企合作示范实习基地申报书基地（项目）名称： 申 请 单 位： (盖章)项 目 负 责 人： 联 系 电 话： 申 报 日 期： 广州城市职业学院二一二年制2填 写 说 明1.填写申请书内各项内容应如实填报，表述明确。2.项目只接受以系为单位申报。3.申报书规格为A4纸，一式2份(需盖申请单位公章)，并附电子文件。4.申报书中有关项目页面不够时，可加附页。5.提交纸质文件时，请双面打印。一、基本信息基地名称使用年限基地可容纳实习（训）学生人数每批人每年人服务专业人才培养情况服务专业近两学年顶岗实习学生人数近两学年其他实习实训学生人数近两年接受毕业生就业人数2010-20112011-20122010-20112011-2012201020111.2.3.基地负责人姓 名性别学历职称联系方式固定电话移动电话E-mail二、合作单位基本情况合作部门通讯地址邮编联系人办公电话和移动电话传真Email主要信息企业职工人数中级以上职称人数企业性质固定资产总值企业主要产品销售收入曾合作的学校三、基地运行情况总结近两学年度运行情况（学生顶岗实习、实训和就业，基地参与专业建设、课程建设和实践教学工作合作研发等情况及成效）四、佐证材料1.基地建设与管理情况（基地建设规划、基地协议、基地基本条件、可容纳实习实训情况等、管理机构、运行管理相关制度等佐证材料）2.基地参与教学、教改和科研情况（基地委派兼职教师、基地参与教学、专业建设、教学改革和科研的相关佐证材料）3.基地建设成果（基地接收学生实习、顶岗实习、毕业生就业，参与课程开发、教材编写、科技研发、技术服务等相关佐证材料）4.其他特色材料五、推荐单位意见 （公章） 年 月 日七、校
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