冠心病心绞痛

冠心病心绞痛的诊断与治疗,孙 明教授 湘雅医院心血管科,一、概念心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,二、临床表现（一）症状：典型心绞痛：1.发于体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷、便秘2.发于心前区，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部3.发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感4.持续3-5分钟，一般不超过15分钟5.休息、含服硝酸甘油可缓解6.可伴有冷汗、恶心非典型心绞痛：发作部位不典型，性质不典型，发作时间超过15分钟,（二）体征： 1.面色苍白 2.表情焦虑 3.皮肤湿冷 4.心率、血压升高 5.心尖部收缩期杂音 6.疼痛时S3、S4奔马律,（三）实验室及其它检查 1.心电图： 心绞痛发作时心肌缺血 A.ST段压低：0.05mV（更有意义） （1）水平式下移； （2）下斜式下移； B.T波： T波倒置。,心电图,心电图2,而变异性心绞痛发作时ST段暂时性升高，发作时压低的ST段回升至等电位线，倒置的T波变为直立，即“伪改善”，且发作过后ST-T又可恢复正常,变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图,2.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲试验B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低0.1mv,持续时间2分钟；,4.冠状动脉造影：金指标显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；,三、心绞痛分型 1.稳定型心绞痛：发作频率、程度等不变，为劳力性，休息、含服“硝酸甘油”后症状缓解 2.不稳定型心绞痛：次数增多，程度加重，性质可有变化，休息、含服“硝酸甘油”可不缓解，包括 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 变异型心绞痛 卧位型心绞痛 冠脉功能不全 梗死后心绞痛 3.混合型心绞痛,四、病理（一）固定狭窄为主： 1.劳力性 2.冠脉造影提示固定狭窄 3.不发作时心电图提示ST-T改变,（二）痉挛为主： 1.非劳力性，活动、休息均可发作 2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显 3.发作前心电图可无ST-T改变 4.治疗前后ST-T改变,（三）冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X综合征概念：有典型的劳力型心绞痛症状或SPECT、心电图、运动试验阳性，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者，存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构和功能发生异常 2.冠状动脉管壁病变,五、诊断（一）典型心绞痛： 1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 2.心电图提示ST-T改变 3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验 4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不明显者，以鉴别适自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图 5.SPECT 6.冠状动脉CTA 7.冠脉造影,（二）与AMI鉴别 1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效 2.可伴有休克、心衰、心律失常 3.心电图： A.典型AMI：可见Q波，ST段上抬，并有动态变化，且肌钙蛋白阳性 B.不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌钙蛋白阳性 C.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性,六、治疗（一）固定狭窄为主： 1.减慢心率，降低心肌耗氧：选择阻剂，心率控制在55-60次/分为宜 2.降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注 3.降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者 4.改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴 5.氧疗 6.介入治疗：PCI，CABG,（二）痉挛为主 1.解除冠脉痉挛： A.硝酸甘油-口服、静滴 B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴 C.不用阻剂,（三）基本药物治疗 1.阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧，如倍他乐克，普通型起始口服12.5mg一天两次，缓释型23.75mg一天一次,MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率,哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率,2.阿斯匹灵：抗血小板聚集，预防心肌梗死、脑梗死，如拜阿司匹灵，为0.1g睡前服用,ACT荟萃分析，阿斯匹灵为冠状动脉疾病患者带来收益,3.ACEI或者ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害，ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、咪达普利（10mg一天一次），ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）,逆 转 重 构,0,0.52,0.48,0.44,0.40,0.56,T0,T12,T4,T3,Brachial artery diameter,Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients,before,after,placebo,*,*,*,4.他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮，如阿托伐他汀（20mg睡前服）、瑞舒伐他汀（10mg睡前服）,150,100,50,0,200,死亡人数,冠状动脉性死亡率,安慰剂组,辛伐他丁组,189,111,P=0.00001*,42%危险性降低率,北欧辛伐他丁生存研究小组。Lancet 344,1994,高血脂症治疗,90,80,70,0,100,无疾病事件发作的病人百分比(),随机治疗后年数,主要的冠状动脉事件冠状动脉性死亡和非致死性心肌梗死,北欧辛伐他丁生存研究小组。Lancet 344,1994,高脂血症治疗,P0.00001,0,