重症监护的几个注意事项.ppt

重症监护的几个注意事项,中国医学科学院北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院卒中单元重症监护室,药物,多巴胺,注：1、2：血管收缩；1：变力活性、窦房结活性（变时性）；2：血管扩张。0-无活性；+-活性递增,肾上腺素,注：1、2：血管收缩；1：变力活性、窦房结活性（变时性）；2：血管扩张。0-无活性；+-活性递增,心肺复苏：1、3、5mg间隔3-5分钟，或者更大量哮喘,去甲肾上腺素,注：1、2：血管收缩；1：变力活性、窦房结活性（变时性）；2：血管扩张。0-无活性；+-活性递增,国外临床研究表明在容量复苏效果差的感染性休克病人中联合应用多巴酚丁胺（20-30g/kg.min）+多巴胺（2-5g/kg.min）+去甲肾上腺素（0.05-1g/kg.min），可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率,压宁定（乌拉缔尔）,首剂：15-50mgIV维持：6-9mg/h如果维持过程中出现突然血压升高，可以临时给予压宁定6.25-12.5mg静推,胰岛素,首剂：0.1ug/kg维持：1-4u/h,洛赛克,首剂：80mg/h维持：8mg/h,咪唑安定,首剂：3-5mg维持：0.03-0.3mg/kg/min,氟哌啶醇,注射后30-60分钟起效持续4-8小时开始剂量2-10毫克2-14小时可以重复给药没有呼吸抑制应用于谵妄,异丙酚,镇静、催眠、抗焦虑气管扩张、抗癫痫起效迅速1-2分钟作用时间短暂10-15分钟降低代谢，可以使颅内压及脑灌注同时下降,硫喷妥钠,首剂：75-100mg/h维持：1.25mg-16.67mg/min,利多卡因,首剂：50mg维持：1-4mg/min,氨茶碱,首剂：5-6mg/kg/h维持：0.5mg/kg/h12h后0.25mg/kg/hor0.6mg-0.9mg/kg/h5min)600-1200-1800mg/day,倍他乐克,555原则,速尿,尿毒症无尿：200mg/3hQ4-6h或者：1-2g/24h持续泵入,沐舒坦,30-60mgIVQ8-6h雾化吸入气管冲洗大剂量：900mg/day900mg加入500液中静点，维持3小时或300mg泵入Q8h,呼吸兴奋剂,首先一定要排除气道堵塞有诱发癫痫可能目前多不主张应用增加脑的耗氧量脑水肿对于神经科患者主张气管插管呼吸机辅助呼吸,碳酸氢钠,呼吸性酸中毒，重点是改善通气，如气管插管、呼吸机辅助呼吸，不用碳酸氢钠心肺复苏时一般不使用，除非复苏前已经有严重的代酸,贺斯,75公斤患者每日最大剂量1500-2500毫升预防毛细血管渗漏综合症不易增加肺水肿对ARDS有利,抗生素,抗生素,降阶梯治疗联合用药起始药物的选择当地的流行病学特点避免使用近期使用过的药物延长抗生素的应用不能阻止复发抗生素相关性腹泻,亚胺培南vs美罗培南,美罗培南:1g/q8h,相当于3g/d亚胺培南:0.5g/q6h,相当于2g/d,发热,发热,感染药物热脱水热其他,感染中毒性休克,感染中毒性休克,液体治疗，晶体+胶体然后血管活性药物正性肌力药物纠酸,感染中毒性休克早期目标复苏,治疗草案如下：每30分钟给500ml的晶体液以达到812mmHg的CVP。如果MAP低于65mmHg，就使用血管活性药物以保证MAP至少65mmHg。如果MAP高于90mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下。如果ScvO2低于70%，则输注RBC使HCT达到至少30%。在CVP，MAP和HCT都如此优化后，如果ScvO2仍低于70%，就给予多巴酚丁胺，初始剂量为2.5g/kg/min，以后以每30分钟增加2.5的速度直到ScvO2高于或等于70%，或者总剂量为20g/kg/min为止。如果MAP低于65mmHg或Hr高于120次/分就减量或停用多巴酚丁胺。为减少氧耗，血流动力学优化不能达到的患者接受机械通气和镇痛剂。,感染中毒性休克,感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素,感染中毒性休克,应用血管活性药物的适应证足够的心脏充盈CVP,PAWP:1215mmHg心脏指数(CI)34L/min/m2或SvO26570%MAP60mmHg少尿,感染中毒性休克,评价血管活性药物疗效的标准MAP7075mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚,感染中毒性休克,调整血管活性药物的标准CI降低(1520%)或SvO2(65%)考虑使用多巴酚丁胺MAP8090mmHg,感染性休克患者治疗的目标,MAP7080mmHgCI3.54L/min/m2或SvO26570%尿量0.50.7ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善,药物的选择,CI3.54L/min/m2或SvO26570%多巴胺或去甲肾上腺素CI3.5L/min/m2或SvO220109/L)骨髓移植后（10109/L)慢性血小板减少症（5or10109/L万/dl)急性血小板减少,预防性血小板输注,手术前血小板应纠正到50109/L以上,重要部位手术如大脑、眼睛则应纠正到100109/L以上老年或感染或有影响血小板功能药物存在血小板低于30109/L化放疗后血小板低于20109/LCAA,MDS等慢性血小板减少不伴感染,血小板低于10109/L但是预防性血小板输注不能100%预防出血,治疗性血小板输注,适用血小板数量或功能低下所致的出血倾向或出血血栓性血小板减少性紫癜、输血后血小板减少性紫癜以及肝素诱发的血小板减少性紫癜不宜输血小板,输血浆的指征,治疗凝血因子和纤维蛋白原不足引起的出血。肝功能不全需要进行创伤性操作。急性失血性休克，大量输入红细胞悬液。补充血容量,提高胶体渗透压保持血容量纠正低蛋白血症作为血浆置换的置换液,临床输血的注意点,急性失血时循环的恢复：先平衡盐液+再红细胞，输血放在第二步进行能不输就不要输；能少输就少输;必需输就输成分血,ARDS,诊断,欧美ARDS讨论会应具有发病的高危因素（中华医学会）急性起病，呼吸窘迫氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg，不考虑PEEP水平X-ray：双肺弥漫性浸润PAWP18mmHg，或者没有左心房高压的证据ALI诊断标准：氧合指数300mmHg，其余同ARDS,肺栓塞,氧疗,鼻导管吸氧氧浓度,吸入氧浓度（FiO2）=21+氧流量（L/min）*4氧流量（L/min）吸入气中氧浓度（FiO2%）124228332436540644,面罩给氧法,在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2蓄积。增加供氧流量，FiO2也相应增高，但超过8L/min，由于储备腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加。,面罩吸氧吸入气中氧浓度,氧流量（L/min）吸入气中氧浓度（FiO2%）564067507860,吸高浓度氧引起CO2蓄积,慢性阻塞性肺病，此类病人长期血内PCO2升高。CO2已丧失兴奋化学感受器的作用，呼吸只依赖低氧作为驱动力，一旦吸入高浓度氧，驱动作用消失，病人通气量低落，CO2蓄积而致CO2麻醉。慢性低氧血症病人，通气灌流比（VA/Q）低下的区域，因低氧而收缩的血管，吸氧后有不同程度的舒张，而增加CO2蓄积。,镇静镇痛,新指南,当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定B级如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案。B级神经肌肉阻滞剂在菌毒血症休克病人中应该尽量避免使用，因为它有延长神经肌肉封闭的危险。如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂，可采取按需要的间歇推注或带4个监测顺序监测阻滞深度的持续输注E级,目的,重症监护时，在极度紧张的情况下，镇痛和镇静的目的是为了消除疼痛和不安情绪，使病人感到舒适和减少与疼痛有关的合并症的发生解除焦虑和恐惧治疗急性精神错乱完成床边诊断与治疗使机械通气容易进行,适应症,患者不合作情绪紧张致过度通气、反射亢进机械通气时呼吸机与患者之间不协调执行各种创伤性或非创