肝硬化肝癌

肝 硬 化（hepatic cirrhosis）,成都医学院第一附属医院消化内科副主任医师 赵微联系电话概 述,肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。发病高峰年龄3548岁，男女比约为3.581。,一、病因： 我国以病毒性肝炎所致为多，国外以酒精中毒多见。1、病毒性肝炎 2、酒精中毒3、胆汁淤积 4、循环障碍5、工业毒物和药物 6、代谢障碍7、营养障碍 8、免疫紊乱9、血吸虫病 10、原因不明,病毒性肝炎： 主要是乙型、丙型和丁型病毒性肝炎，经过慢性肝炎阶段演变成肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。酒精中毒： 长期大量饮酒（每天摄入乙醇80g达10年以上），引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。,二、发病机制：肝硬化的演变发展过程,网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。,肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压。,汇管区,中央静脉,肝硬化，假小叶形成。,三、病理,1、大体形态：2、组织学：3、分型： 1）小结节型肝硬化 2）大结节型肝硬化 3）大小结节混合性肝硬化4、其他器官病理变化 1）门体侧支循环开放 2）脾肿大 3）门脉高压性胃病 4）肝肺综合征,肝硬化大体标本,四、临床表现,1、代偿期 症状轻，无特异性。多表现为消化不良症状（疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。），肝脏轻度肿大，可有轻压痛，脾脏轻中度肿大，肝功能正常或轻度异常。2、失代偿期 1）肝功能减退的临床表现； 2）门静脉高压的临床表现。,1）肝功能减退的临床表现：、全身症状 ：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等。、消化道症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。、出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。原因： a.肝合成凝血因子减少；b.脾功能亢进；c.毛细血管脆性增加。、内分泌紊乱：,主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌；肾上腺皮质激素皮肤色素沉着；继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用。,2）门静脉高压的临床表现发生机制：门脉系统阻力增高，血流量增多。临床表现：脾肿大：脾功亢进；侧支循环建立和开放： a、食管和胃底静脉曲张； b、腹壁静脉曲张； c、痔静脉曲张。,食道静脉曲张,腹水：是肝硬化最突出的临床表现。形成机制：钠、水的过量潴留。门脉高压；PVP300mmH2O，漏入腹腔。低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L，液体外渗。淋巴液生成过多：正常时为1-3L，肝硬化时达7-11L。继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多抗利尿激素分泌增多：致水重吸收增多有效循环血容量不足：肾血流量减少，排钠、排尿量减少。,体征：,腹水：蛙腹腹壁静脉曲张脾脏肿大,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,五、并发症1、上消化道出血：最为常见，病死率高。原因： 食管、胃底静脉曲张；门脉高压性胃病；消化性溃疡。2、肝性脑病： 最严重的并发症，最常见的死亡原因。 3、感染：常并发细菌感染-肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等；自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等；,4、肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 1）病因：有效循环不足、肾内血流重分布。2）特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，肾无重要病理改变。 3）机理：肾血管收缩，皮质血流量和小球滤过率持续降低。交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加；肾素血管紧张素系统活性增强；肾前列腺素合成减少、血栓素A2增加；内毒素血症；白三烯产生增加 。,5、肝肺综合征： 是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症三联征。6、原发性肝癌： 肝脏增大、肝区疼痛、腹水迅速增加或血性腹水时，应高度怀疑；7、电解质和酸碱平衡紊乱： 1）低钠血症： 原发性低钠、稀释性低钠 2）低钾低氯血症和代谢性碱中毒,六、实验室和其他检查1、血常规：代偿期多正常，失代偿期可见贫血2、尿常规：代偿期多正常，黄疸时有相应改变3、肝功能试验：代偿期多正常或轻度异常，失代偿期全面损害。4、免疫功能检查细胞免疫、体液免疫、非特异性自身抗体、病毒标记；5、腹水检查：为漏出液。 SBP：漏出液与渗出液之间； TB：淋巴细胞为主； PHC：血性腹水。,6、影像学检查： 钡餐、B超、CT、MRI。7、内镜检查： 重点了解食管静脉曲张情况及出血情况。8、肝穿活组织检查： 对早期肝硬化的诊断有重要价值。9、腹腔镜检查： 观察肝脏的大体形态并行肝组织活检。,Chronic Hepatitis Cirrhosis,七、诊断依据：1、有病毒性肝炎、长期饮酒史等有关病史；2、有肝功减退和门脉高压临床表现；3、肝质地坚硬有结节感；4、肝功试验常有阳性发现；5、肝活组织检查有假小叶形成；,八、鉴别诊断1、与表现为肝大的疾病相鉴别；如：慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等。2、与引起腹水或腹部胀大的疾病相鉴别；如：结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿。3、与肝硬化并发症相鉴别；上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃 癌等；,肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等； 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死；九、治疗：治疗原则：综合治疗，首先是病因治疗，后期主要是对症治疗、改善肝功能、抢救并发症。1、一般治疗：休息、饮食、支持治疗2、药物治疗：尚无特效药物。维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、中药（三七粉、大黄蟅虫丸、鳖甲软肝片）。,3、腹水治疗：1）限制钠、水的摄入： 钠盐：500800mg (氯化钠1.22.0g)日 水：1000ml日左右。有显著低钠血症时， 500ml/日以内。2）利尿药：安体舒通、速尿联合应用。以保钾利尿剂为主。比例：100mg:40mg，以体重下降0.5kg/天为宜。3）放腹水加输注白蛋白： 大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次。否则腹水会在2-3天迅速复原。,4）提高血浆胶体渗透压 5）腹水浓缩回输6）腹腔颈静脉引流7）颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,1989年首次应用于临床。TIPS是在门静脉属支与右肝静脉间置入一直径为10mm可扩张的金属支架，。TIPS对急诊出血控制率为88%-100%，术后腹水消失率为70%-75%，曲张静脉消失率为75%。,4、门脉高压的手术治疗：5、并发症的治疗：1）上消化道出血（略） 2）自发性腹膜炎 治疗要点：早期、足量和联合应用抗生素诊断后立即使用抗生素，不必等细菌培养结果针对革兰氏阴性杆菌病兼顾革兰氏阳性球菌疗程不少于2周,3）肝性脑病（略）4）肝肾综合征：、控制诱因、控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡、提高有效循环量，改善肾血流，扩容基础上使用利尿药；、特利加压素联合白蛋白治疗、预防为主、扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君6、肝移植： 是对肝硬化晚期、尤其是肝肾综合征的最佳治疗。,十、预后：与病因、病变类型、肝功能代偿程度以及有无并发症密切相关。,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化、胆汁性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好； Child-pugh：A级最好， C级最差。 死亡原因： 肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征,复习思考题1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？4. 肝硬化的常见并发症有哪些？5. 肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？ 6. 简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。7. 简述肝硬化腹水形成的机制？8. 简述肝硬化的临床特点。9. 肝硬化的治疗原则。,原发性肝癌（Primary carcinoma of the liver）,成都医学院第一附属医院消化内科 副主任医师 赵微联系电话原发性肝癌是指：由肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌，且其发病率有上升趋势。可发生于任何年龄，以4049岁最多见，男女之比约为251。一、病因和发病机制病因不明，可能与多因素综合作用有关。1、病毒性肝炎 主要与乙型病毒型肝炎和丙型病毒型肝炎有关。三部曲：肝炎肝硬化肝癌,2、肝硬化主要与乙型病毒型肝炎或丙型病毒型肝炎后肝硬化有关，而血吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化和淤血性肝硬化一般认为与其发病无关。在欧美国家，常发生在酒精性肝硬化上。3、黄曲霉毒素；4、饮用水污染；5、其他二、病理1、分型：1）大体形态分型：块状型； 结节型； 弥漫型；,2）组织细胞分型： 肝细胞性；占90% 胆管细胞型； 混合型2、转移途径肝内转移：易形成门静脉癌栓和肝内多发性转移灶，加重门静脉高压，形成顽固性腹水。肝外转移：1）血行转移；2）淋巴转移；3）种植转移,三、临床表现早期缺乏典型症状，中晚期可见肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝大等症状。1、肝区疼痛：半数以上可见，多呈持续性胀痛或钝痛。2、肝大：进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不齐，常有压痛。3、黄疸：多见于晚期病例。4、肝硬化征象：,5、恶性肿瘤的全身性表现：多有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，可见伴癌综合征。6、转移灶症状：7、伴癌综合症：由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为：自发性低血糖症、红细胞增多症。四、并发症1、肝性脑病； 2、上消化道出血； 3、肝癌结节破裂出血； 4、继发感染,五、实验室和辅助检查1、肿瘤标志物检测1）甲胎蛋白（AFP）广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。肝细胞癌阳性率可达7090。诊断肝癌的标准：a、AFP500g/L持续4周b、AFP由低浓度逐渐升高不降c、AFP在200g/L以上的中等水平持续8周,活动期肝炎或肝硬化可见低浓度阳性，多不超过200g/L，如超过2月应警惕亚临床肝癌。根据AFP难以鉴别良恶性肝病时可测LCA结合型比值，恶性多高于25，良性多低于25。AFP单克隆抗体有助于鉴别良恶性肝病及肝癌定位。2）其他肝癌标志物：有助于AFP阴性的肝癌的诊断，多项联合检测有助于提高诊断率。 -谷氨酰转移酶同工酶（GGT2）、-L-岩藻糖苷肽（AFu）、异常凝血酶原（AP）、同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶同工酶（ALD-A）、碱性磷酸酶同工酶（ALP-）。,2、超声显像； 3、增强CT4、MRI； 5、X线肝血管造影；6、放射性核素肝显像 7、肝穿刺活检七、诊断： 有乙/丙型病毒性肝炎史或酒精性肝病的中年患者，特别是男性，有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，应考虑肝癌的可能，血清AFP和影像学检查常可明确诊断，但多已为晚期，因此，需要对高危人群进行肝癌普查。,高危人群：肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标志物阳性，35岁以上。普查方法：每年1-2次检测AFP结合超声显像检查。1、AFP400g/L，排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征性的占位性病变者。2、AFP400g/L，排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（AP、GGT、AFP、AFU等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。,3、有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除继发性肝癌者。八、鉴别诊断：1、继发性肝癌； 2、肝硬化； 3、活动性肝病； 4、肝脓肿；5、邻近肝区的肝外肿瘤； 6、肝非癌性占位性病变。九、治疗：1、手术治疗,手术适应证：诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50 ；无明显黄疸、腹水和远处转移者； 心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。2、局部治疗：肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）： 为非手术治疗的首选方案，疗