脾肾静脉分流术

.脾肾静脉分流术SplenorenaI Shunt 【适应症】 1门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。 2年龄50岁以下。 3一般情况好，肝功能较好的患者，无腹水，无黄疽。 4无其他重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。 【术前准备】 1肝功能受损者术前应予以改善，可给高蛋白、高热量、富含维生素、低脂饮食。 2合并贫血、低蛋白血症患者，术前应输新鲜全血，或白蛋白、鲜血浆。 3测定凝血酶原时间，可肌注维生素K8mg，每日3次。 4口服甲硝唑02mg，每日3次。做肠道准备，一般术前35天开始。 5术前需了解肾功能。 6全身使用抗生素，术前3天开始。 7准备足够的血液。 8备皮。 9插胃管。 【麻醉】 气管内插管全麻。 【体位】 平卧位，左腰背加垫，可以协助暴露手术野。 【手术步骤】 1切口：取左旁正中切口或左肋缘下切口(图1)。 2探查：进入腹腔以后常规探查肝、胆、胰、脾、左肾的情况。 3游离、切除脾和分离脾静脉：将胃向右侧牵拉、横结肠向下牵拉，用大止血钳分段分离胃脾韧带的最下部，切断，用7号线结扎，胃壁处血管断端用4号线缝扎(图2、3)。 用S状拉钩将胃向左上拉开，显露出胰腺，于胰尾上缘找到脾动脉。小心剪开脾动脉表面的纤维鞘膜，仔细分离，使其游离出来，用双7号线予以结扎(图4)。脾动脉结扎以后，脾渐缩小，此时沿胃壁继续向上分离，切断上部胃脾韧带(图5)，使脾的内侧得以游离。 轻轻将脾向上托起，并将横结肠向下拉，暴露出脾结肠韧带，靠近脾分离、切断、结扎 (图6)。勿伤及横结肠。左手将脾向右侧牵拉，显露出外侧的脾肾韧带，分离、切断(图7)，并继续向其内侧分离，将脾搬出切口外。仔细分离脾蒂和胰尾部的结缔组织，并将脾向内侧拉开，可以显露出胰尾的后方和增粗的脾静脉(图8)。继续将脾向内侧牵拉，钝性剥离胰体、尾部后面的纤维组织，使脾静脉显露出较长一段。用小止血钳仔细分离左肾静脉表面的纤维组织，暴露肾静脉(图8)。然后将胰尾和脾门之间的纤维组织逐一切断、结扎(图9)。 将和脾静脉相邻的脾动脉仔细分离出来，将其夹住，切断(图10)，用7号线结扎，近端结扎以后再用7号线缝扎(图11)。 继续向内侧牵开脾，分离、剪开脾静脉表面的纤维组织，直至脾门，将脾门和胰尾之间 的纤维组织剪断(图12)，使胰尾游离。左手示、拇指捏住胰尾并轻轻牵开，暴露出胰尾和 脾静脉之间的纤维组织，用小止血钳小心、仔细分段夹住、切断，一一结扎(图13、14)，切忌动作粗暴，以免撕裂脾静脉致出血，因为扩张的脾静脉壁较薄，很容易被撕破。胰尾部的小血管应仔细结扎止血。继续向远侧游离脾静脉，使其有足够的长度以便和左肾静脉吻 合，一般要求游离57cm(图15)。用一把大号止血钳靠近脾门将脾静脉夹住，其外侧夹一 把无创伤钳，于两钳之间切断，将脾移走(图16)。 4游离左肾静脉：于左腹后壁扪到左肾门左肾动脉搏动处，横行切开左肾筋膜，使左 肾游离出来(图17)，一般需切断左肾上腺静脉。分离肾门，小心将肾动、静脉解剖出来(图18)。将脾静脉向下转使其靠拢左肾静脉，以试验能否和左肾静脉吻合，确信长度已够，用血管夹先行阻断左肾动脉，用血管夹将肾静脉两端夹住，夹住脾静脉的近端准备行吻合 (图18)。 5脾肾静脉吻合：于左肾静脉切除一小块静脉壁，使其口径和脾静脉口径相当，用5-0无创伤针线先将肾静脉切口的一角和脾静脉相应部位缝合l针，同样另一角亦与脾静脉缝合，结打在血管壁外(图19)。先用左角处的带针缝线连续缝合后壁，线结打在右角血管壁 的外侧(图20)，再用右角处的带针缝线连续缝合前壁。吻合完毕以后的脾肾静脉如图21所示。 吻合完毕以后，先松开靠近肾门的血管夹，然后松开远侧的血管夹，再松开脾静脉的血 管夹，试验吻合有无渗漏现象，若有则需修补。肾动脉上的血管夹亦松开。 6关腹：于脾窝处放入硅胶引流管，自左肋缘下引出腹腔、固定。清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 【术后处理】基本上同“门腔静脉分流术”。需注意的是术后患者尿量改变的情况。腹水消失以后再 度出现，一方面可能为脾静脉形成血栓阻塞，另一方面为肝硬化严重，低蛋白血症所致。若 确定为脾静脉栓塞，在患者一般情况允许的情况下，可以考虑再行门腔静脉分流术。 脾肾静脉分流术的另一种方法Warren法 Warrens Operation 1切口：取正中切口(图22)。 2探查：基本同上，但必须了解门脉系统和胃的静脉回流情况。 3游离脾静脉：分离结扎胃结肠韧带至肝曲和脾曲(图22)。将胃上牵，分离胃后壁和 胰腺之间的粘连，于十二指肠的下方分离、切断胃网膜右静脉。保留胃网膜左血管和胃短血 管，以保证食管下段曲张的静脉回流。 用S状拉钩向上拉开胃，横结肠向下牵开显露出胰腺，沿胰腺体部下缘切开腹膜，勿伤及其下的肠系膜上静脉(图23)。钝性分离胰体的下缘和后面，小心剪开肠系膜上静脉表面 的结缔组织，显露出其几个主要属支。小心地将脾静脉自胰后分离出来，这一步比较困难。 即小心分离脾静脉和胰之间的粘连，每一条小静脉均应结扎，并将脾静脉下方的肠系膜下静 脉靠脾静脉切断、结扎(图24)，将脾静脉自胰后面分离出来。进一步明确脾静脉和肠系膜上静脉的关系，看清二者的汇合处，以备切断脾静脉。在此，若见胃冠状静脉注入门静脉，应将其结扎。 4游离左肾静脉；扪查左肾门以后，剪开左肾表面的筋膜，解剖肾门，将左肾静脉仔细解剖出来，勿伤及左肾动脉(图25)。于左肾静脉上设计好预定切开处(图26)。取2把止血钳，其中一把为无创伤钳。靠近肠系膜上静脉汇合处将脾静脉夹住，脾侧为无创伤钳，于两钳之间切断静脉(图26)。近肠系膜上静脉断端用5-0缝线连续缝合关闭，再用7号线结扎。 5脾肾静脉吻合：取心耳钳1把，将肾静脉壁夹取一部分，并切除部分静脉壁，用5-0缝线于切口两角和脾静脉对应的部位各缝1针(图27)。连续自上而下缝合后壁，再连续 自下而上缝合前壁(图28)。若为减轻术后吻合口的膨胀，可以用5-0无创伤线间断缝合前 壁。最后一针先不结扎，松开脾静脉无创伤钳，开放脾静脉，使静脉内空气自切口处排出， 结扎最后一针。吻合以后的脾肾静脉如图29所示。 若前面未结扎胃冠状静脉，可以在胃小弯侧分离结扎。注意勿伤及迷走神经。 6关腹：于脾窝处放入硅胶引流管，自左肋缘下引出腹腔、固定。清点器械、敷料， 按常规关闭腹腔。 【术后处理】 基本上同“门腔静脉分流术”。需注意的是术后患者尿量改变的情况。腹水消失以后再度出现，一方面可能为脾静脉形成血栓阻塞，另一方面为