脊柱结核的个体化治疗

脊柱结核的个体化治疗,马远征 郭立新 薛海滨 陈 兴 李宏伟 才晓军 解放军总医院第二附属医院骨科中国人民解放军结核病研究所,脊柱结核治疗问题,M.TB与非M.TB区分问题 抗结核化疗针对性不强 围手术期处理不够规范 术式选择未能个体化 疗效评估标准不统一,复 治 脊 柱 结 核,初治失败，或经标准化疗6个月 病灶进展或截瘫发生，持续窦道不正规化疗6个月者临床治愈后复发者手术治疗失败者,复 治 和 不 愈 原 因化疗不合理及耐药菌株的产生手术时机、术式选择及病灶处理不当多节段病变、及合并其他肺外结核,一、脊柱结核耐药性检测,脊柱结核的治疗程序,Bactec-96057天,快速普通培养基12天,快速鉴定培养基12天,快速药敏培养基14种药、15天,耐药基因分析3天,分子菌种鉴定3天,2227天,结核菌培养药敏、菌型鉴定,二、制定个体化手术方案,强调围手术期处理,入院后首先四联抗结核用药（INH、RFP、EMB、PZA）术前或术中取标本进行结核杆菌培养、药敏试验和耐药基因检测，根据检测结果尽早制定个体化治疗方案手术时机：化疗24周，结核中毒症状减轻，血沉50mm/hr，血色素100g/L。合并巨大脓肿者术前穿刺引流，以减轻症状根据药敏试验和耐药基因检测结果，调整抗结核用药定期化验血沉、肝功能，定期行脊柱X线和超声检查,根据病灶特点选择手术方法,前路病灶清除、植骨内固定术胸椎侧前方病灶清除植骨、经椎弓根固定术腰椎后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术前路清除病灶植骨、一期后路椎弓根固定术超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术,（1）前路病灶清除、植骨内固定术,适于所有脊柱节段结核病病变，初治病例首选。上颈椎或下腰骶段应用前路固定创伤大，风险高。部分患者可通过后方入路完成病灶清除内固定者，不选择前路固定。,C6-7 TB,颈胸椎 TB,T5-7 TB,T9-10 TB 中度后凸畸形,椎管受累,半脱位,T9-12 后凸 75 deg 椎管受累，椎旁脓肿,L2-3 TB后凸，椎旁脓肿、椎管受累,（2）经肋横突病灶清除植骨经椎弓根内固定术,不适宜经胸入路的胸椎结核，治愈后要求取出内固定者。,T7-9 TB,T10-12 TB,（3）后路病灶清除植骨、经椎弓根固定,适合腰椎局限病灶，不合并腰大肌脓肿,L4-5 TB,L3-4 TB椎管受累,L4-5 TB 椎管受累,（4）前路清除病灶植骨后路椎弓根固定术,适合广泛病灶破坏、前路内固定困难、 或前路手术失败者。,L4-5 TB,（5）经皮穿刺置管脓肿引流术,椎体破坏轻、椎管无明显受累，无神经受损。病变以脓肿为主，脓肿较大，吸收缓慢。,L5-S1 TB,椎体前缘轻度破坏，腰骶部曲度存在 CT示双侧腰大肌脓肿，直径约8cm,置管术后CT示双侧脓肿已吸收 术后2年, L5-S1椎间病灶愈合，腰骶部后凸未丢失,三、制定个体化用药方案,结核病化疗五原则：早期、联用、全程、规律、适量制定化疗方案依据：M.TB耐药情况，是初治还是复治病例近期化疗效果，病灶情况及是否手术,(1) 短程化疗方案（23HRZ/46HR ）,初治病例，且病灶局限、能够彻底切除无其他活动性病灶，化疗2个月疗效显著对异烟肼和利福平等一线抗结核药敏感,病例1 21岁初治腰椎TB 2HRZ/4HR,(2) 标准化疗方案（3HRZE/9HRE）,患者对异烟肼和利福平等一线药敏感 抗结核化疗四个月左右开始显现效果 部分复发、不愈、复治和手术失败病例 因病变广泛、死骨窦道无法彻底清除,病例2 34岁 初治颈椎TB 3HRZE/9HRE,（3）耐药株化疗方案 （敏感的一线和二线药物组合，18个月）,对多种一线抗结核药物不敏感患者 多为复治、不愈合或手术失败病例 标准方案化疗6个月时效果不理想,病例3 26岁 腰椎TB 3-TOEZK15-TOE,耐药株五点化疗原则,单药高耐伴耐药突变，用敏感药替换该药 单药低耐无耐药突变，仍可用原药加敏感药 联合耐药伴耐药突变，另换其他敏感药物 单药低耐伴耐药突变，可以更换突变单药 单药突变但联合用药敏感，继续联合用药,个体化用药细则,HRS均低耐，S或H各有耐药突变，但HRE或HRS用药 敏感，在HRE或HRS基础上，加O、PAS、丙硫异烟胺 单药H、R低耐伴耐药突变，停H、R改用K、O、P等 方案，另加免疫调节剂 H、R、O、E、Z 有耐药和基因突变时，改用K、 O、P，另加力克肺疾、1321等和免疫调节剂 PES有耐药并耐药基因有突变，停PES，改用HROK,四、临床疗效评估,近期疗效评估持续化疗2个月时症状缓解，血沉和体温接近正常脓肿明显缩小或消失，MRI提示炎性信号基本消失病灶治愈标准（1）症状、体温和血沉正常，疼痛消失及窦道愈合（2）影像学检查脓肿消失或钙化，死骨吸收或替代（3）脊柱矫形后无丢失，移植骨与植骨床形成骨桥（4）恢复正常生活和工作6个月，仍能保持以上标准,小 结复治脊柱结核耐药率较高、传统化疗方案缺乏针对性制定化疗方案应考虑M.TB耐药情况，近期的化疗效果，是初治还是复治病例，病灶情况及是否手术介入M.TB药敏试验和