围手术期的血压管理

2018/2/11,1,围手术期血压管理,南京医科大学第一附属医院麻醉科丁正年,2018/2/11,2,麻 醉,无痛无意识肌肉松弛记忆缺失保护重要脏器功能 监测和调控生命体征,2018/2/11,3,生命体征监测,CNS呼吸循环（心率、血压）内环境.,2018/2/11,4,血 压,血管内的液体对侧壁的压力。心肌收缩泵血产生压力（差）。压力差克服阻力产生流量。血液循环，使全身的器官相互联系，相互支持。,Pressure = Flow * Resistance,2018/2/11,5,决定血压的因素,心排出量 心脏排血能力 血容量-回心血量 外周血管阻力,2018/2/11,6,心脏排血能力,心率 CO=HR*SV 严重心动过缓使心排出量下降心包缩窄、心包填塞病人，心率决定心排出量，必须保持一定的心率（宜快）。,2018/2/11,7,心脏排血能力,窦性心律心房收缩的作用,2018/2/11,8,心房收缩对血压的影响,时间: 04:50:04,2018/2/11,9,心房收缩对血压的影响,时间：04:50:33,2018/2/11,10,2018/2/11,11,前后相差数分钟,2018/2/11,12,瓣膜病变,2018/2/11,13,2018/2/11,14,2018/2/11,15,心率增快时，主要是减慢充盈期缩短,2018/2/11,16,心脏疾病与心率,宜慢： 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心肌病。宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。,2018/2/11,17,传导系统疾病,A-V传导阻滞（P-R间期）心室增大、束支传导阻滞扩张性心肌病：左右心室同步起搏,2018/2/11,18,心包缩窄或填塞,舒张受限心室充盈依靠前负荷SV恒定CO依靠心率心率不能慢，前负荷不能低,2018/2/11,19,心肌收缩力,心肌缺血心衰罢工维持冠脉血流,2018/2/11,20,血容量,回心血量决定心排出量血容量决定回心血量血容量 7% 体重失血、腔静脉压迫、血管扩张血容量不足。,2018/2/11,21,血容量不足,血压CVPPCWPTEE: LVEDV（LVEDP)SVV,2018/2/11,22,2018/2/11,23,血压过高,左室负荷过重，左心衰、肺水肿脑血管破裂出血高血压脑病,2018/2/11,24,血压过低,压力不足，不能克服阻力组织供血不足(flow 不足） -脑：头晕、眼前发黑、中风. -肾：肾小球滤过不足，尿少. -心：窦房结过缓、不足 室心早搏 全身组织供血不足.乳酸升高、酸中毒,2018/2/11,25,2018/2/11,26,2018/2/11,27,2018/2/11,28,2018/2/11,29,2018/2/11,30,2018/2/11,31,临床病例1,男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高10/110 mmHg，其余大致正常。 病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复合麻醉，h完成，术中血压稳定120-130/80mmHg水平，输液2000ml余。术后5小时病人不苏醒。,2018/2/11,32,临床病例1,呼吸：拔管后自主呼吸，pO295%，etCO2 41mmHg。循环：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；监护导联ECG大致正常。体温：36.6拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮,2018/2/11,33,临床病例1,内环境(?)血气分析：BE-19mmol/L，其余电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。尿量：尿袋200ml。,2018/2/11,34,临床病例1,疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg，1小时后，病人呼之能睁眼。术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌肠）脱水，术中血压加重组织灌注不足。,2018/2/11,35,Cerebral Autoregulation,2018/2/11,36,Cerebral Autoregulation in hypertensive patients,2018/2/11,37,Renal blood flow and blood pressure,Renal blood flowin this patient,血压“正常”，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿,MAP虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿,高血压病人肾血流自动调节范围右移,2018/2/11,38,冠脉血流调节,冠状动脉在60mmHg150mmHg范围内自动调节。动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。,2018/2/11,39,全身组织器官,血压下降“正常”，组织灌注压不足；脱水，容量不足，组织灌注不足；组织缺血、缺氧，无氧代谢；代谢性酸中毒；,2018/2/11,40,全身组织器官,血压 脑血流 苏醒延迟。血压肾血流尿量。血压 组织灌注酸中毒。血压 冠脉灌注，心梗、心率失常。脱水加重了血压“正常”后的组织损害。,2018/2/11,41,高血压病人的麻醉（例2）,女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。,2018/2/11,42,高血压病人的麻醉（例2）,是否延期手术（血压能否进一步控制）？术中血压应维持在什么水平？ 低：组织缺血 高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。,2018/2/11,43,高血压病人的麻醉（例2）,硝普钠降压-观察病人状态；病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）结果：NIBP 140/80 mmHg或iBP165/90 mmHg时患者诉说严重头晕.重复降压后再次发生类似表现。,2018/2/11,44,高血压病人的麻醉（例2）,术中血压维持在此水平或以上；术后3h病人清醒。术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开始多尿，约1周后肾功能转正常。,2018/2/11,45,高血压病人的麻醉（例3）,女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。高血压部分由疼痛引起？延期手术？,2018/2/11,46,高血压病人的麻醉（例3）,原有高血压史（具体不清），服药，约一周前不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。主要麻醉风险：房颤、外周血管栓塞；卧床、深静脉血栓；高血压。,2018/2/11,47,高血压病人的麻醉（例3）,麻醉：TIVA ，手术时间约60min目标sBP160-190 mmHg，实际sBP 150-190 mmHg（短时间降至150 mmHg）， 术中产尿约50ml.术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。,2018/2/11,48,例4,男，62岁，约70kg，胸主动脉瘤，入室血压160170/84mmHg，常规静脉复合麻醉，约在1.5h左右手术完成。麻醉恢复室病人血压（NIBP）一度降至收缩压93mmHg余，入室1小时后病人不能耐管，拔除气管导管。查房发现病人不能唤醒，怀疑病人中枢神经系统灌注不足。,2018/2/11,49,例4,血气：乳酸达6.0mmol/L使用HAES500ml，泵注去氧肾上腺素，维持IBP在140160mmHg/8090mmHg左右。约30min后病人唤之有反应，约60min后病人唤之睁眼，渐渐能服从命令，但左侧上下肢不能活动，疑为中风。,2018/2/11,50,2018/2/11,51,追 记,CT，可能夹层血栓脱落形成脑栓塞，拟行溶栓。