肝硬化人卫版bytjw

复习肝脏解剖生理知识,肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V提供营养肝A提供氧气,讲授主要内容,定义 病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查 诊断标准鉴别诊断 治疗,肝硬化 Hepatic Cirrhosis,概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征,临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。,肝硬化分类,按病理形态学分类,小结节型：结节直径较一致 13mm纤维隔宽度较一致 3mm，可达3cm纤维隔宽度不一致，一般较宽混合型大小结节参半不完全分隔型纤维隔伸向小叶内，但分隔不完全形成结节不明显,按病因学分类,因果关系确定的病毒性肝炎、乙醇中毒、血吸虫病、代谢性疾病（Wilson病、血色病、糖元累积病、 -抗胰蛋白酶缺乏症）、肝内及肝外胆管病、肝静脉流出受阻（Budd-Chiari综合症）、毒素及某些药物（甲基多巴、甲氨喋呤、异烟肼等）、肠改道术、其他（结节病等）,按功能分类,发展程度：早、中、晚期活动性：进行性、静止性、退行性合并症：腹水、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合症等,按病因学分类,因果关系有争论的：自身免疫、真菌毒素（黄曲霉素）、营养不良不明原因印度儿童肝硬化、隐源性肝硬化、PBC,肝硬化流行病学特点, 人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987） 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的4.3% 14.2%(中国) 高发年龄 35 48岁 男女比例约为3.6 81,定 义,肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成,（组织学改变）,肝功能损害、门脉压增高、多种并发症,（临床表现）,慢性肝病,一(多)种病因,病 因,病毒性肝炎,药物和化学毒物,我国最常见,其他因素,胆汁淤积,循环障碍,病因（一）病毒性肝炎,主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。,病因,病毒性肝炎:乙型最常见,肝纤维化,（二）慢性酒精中毒,长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。 80g, 4年肝纤维化 80g, 10年肝硬化,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,（三）非酒精性脂肪性肝炎 Nonalcoholic steatohepatitis,NASH,肥胖，NASH发病率升高，20%NASH发展为肝硬化，70%不明原因的肝硬化是缘于NASH,（四）胆汁淤积,肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。 与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。,（五）肝静脉回流受阻,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd Chiari 综合症）、肝小静脉闭塞病 可致肝脏长期瘀血缺氧， 小叶中心区肝细胞坏死， 结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化， 在形态上呈小结节性。,病因,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,（六）遗传代谢性疾病,肝豆状核变性或称Wilson病。 血色病（铁代谢障碍）-1抗胰蛋白酶缺乏症半乳糖血症,由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。,KF环,（七）工业毒物或药物,许多药物和化学毒物可损害肝脏。 如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。,代谢紊乱,营养障碍,免疫紊乱,血色病（铁质沉着）,肝豆状核变性（铜沉积）,病因分类：,自身免疫性肝炎,工业毒物或药物 中毒性肝病,KF环,病因,（八）自身免疫性肝炎 (AIH) ( 九 ) 血吸虫病 虫卵沉积于汇管区，导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压。 （十）隐原性肝硬化 长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。,血吸虫病性肝纤维化,原因不明隐源性肝硬化,病因分类,肝细胞坏死及再生 肝纤维化形成 肝再生结节出现，假小叶形成血管床缩小、扭曲、被挤压 肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。,发病机制,发病机制,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,病理特点,为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。,肝硬变的病变特点,各种原因引起肝细胞变性、坏死,肝细胞再生、纤维组织增生,假小叶形成,肝硬变,正常肝脏,正常肝 肝硬化,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝脏,早期肝硬化,病 理,肝硬化,切面,外观大体特点：,病 理,晚期肝硬化,病 理,正常肝脏的解剖位置和形态,病 理,正 常 肝 脏 的 镜 下 结 构,病 理,肝 硬 化 镜 下 所 见,病 理,组织学改变：,假小叶,结缔组织间隔,病 理,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝组织,病 理,小结节性肝硬化：直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见 大结节性肝硬化：直径 1030 mm, 最大达50 mm大小结节混合性肝硬化：大小结节混合血吸虫病性肝纤维化,形态学分类,大体形态改变： 肝变形，早期肿大、晚期缩小， 长、阔、厚(25-15-16cm), 质地变硬、重量减轻(1230-1450g)(1/50-1/36)。 组织学改变： 正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶取代。 有的假小叶由几个不完整肝小叶构成，内含二三个中央静脉或偏在边缘的中央静脉，甚至没有中央静脉。假小叶内肝细胞常有变性、脂肪浸润，坏死和再生。汇管区有小胆管样结构。,病理,1小结节性 结节的直径 3mm，大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有门脉管道。,病理分型,酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因,2大结节性 结节直径3mm，大者直径可达5.0cm，结节由纤维隔分开，其中可含正常肝小叶。 多见于肝炎后肝硬化、血色病和Wilsons病。,3混合性 大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点,临 床 表 现,代 偿 期 症状轻、缺乏特异性失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,两期分界不清,分期,代偿性肝硬化 影像学、生化指标符合 有肝细胞合成功能障碍或门脉高压症 或肝组织学符合 无食管胃底静脉曲张出血、腹水或肝性脑病,失代偿期肝硬化 影像、生化指标符合 发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,临 床 表 现：代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,临床表现：失代偿期,全身症状,肝功能减退的临床表现,消化道症状,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,临床表现：失代偿期,贫血、出血倾向,肝功能减退的临床表现,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,临床表现：失代偿期,内分泌紊乱：男性乳房发育、睾丸萎缩及 女性月经失调，闭经、不孕，肝原性 糖尿病、低血糖,肝功能减退的临床表现,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,肝掌,蜘 蛛 痣,临床表现：失代偿期,门脉高压症,脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,点击放大,1.假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻 门静脉压2.肝A与门V形成异常吻合支 门静脉压,门脉高压表现,侧支循环开放 食管和胃底静脉曲张,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张,门脉高压后果1、侧枝循环建立引起上消出血及肝性脑病基础,腹壁静脉曲张,痔静脉曲张,肝硬化腹壁静脉曲张,2、脾大 脾亢 三系减少3、腹水形成 门脉压力升高、肝淋巴循环障碍 血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症 有效血容量不足：高CO，低阻力，激活交感及RNNS,醛固酮增多，水鈉潴留，ADH增加其他因素：心房利尿肽（ANP）相对不 足及机体对其敏感性下降,脾大,正常,肝硬化腹水脾肿大,临床表现：失代偿期,门脉高压症,3、腹水形成的机制 门静脉压力增高低白蛋白血症醛固酮、抗利尿激素增多致水钠重吸收增加有效循环血容量不足其他因素：心房钠尿肽,：失代偿期患者75% 以上有腹水,腹水(Ascitis),门静脉高压的诊断,临床诊断（三联征）最重要B-US门脉13mm、脾静脉8mm 血流速度、血流量、血栓 内 镜食管静脉曲张及门脉高压性胃病 测 压门脉20cmH2O,临床表现,小结节型起病隐匿，进展缓慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常,由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样,体 征,肝病面容，晚期消瘦、肌肉萎缩，肝掌蜘蛛痣，男性乳房发育腹壁静脉曲张黄疸腹水、下肢水肿、胸水,临床表现：失代偿期,肝触诊,并发症上消化道出血胆石症感染肝性脑病电解质及酸碱平衡紊乱原发性肝细胞癌肝肾综合征肝肺综合征门静脉血栓形成,肝硬化并发症发生率,上消化道出血(UGIB),特点：为本病最常见的并发症多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病许多患者过去有消化道出血史原因：食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性或消化性溃疡,曲张静脉破裂出血,食管胃底静脉曲张出血,大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防,1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.2. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Lancet 2003; 361: 952-4.,并 发 症,上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生,表现：呕血、黑便,可致失血性休克、,肝性脑病，死亡率高,原因：食管胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压胃肠病,门脉高压性胃病,门脉高压性大肠病,内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点,肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy),见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。,并 发 症,肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy) 为最严重的并发症,最常见的死亡原因感染 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,分期 前驱期 期 以轻度情绪性格改变为主； 昏迷前期 期 以意识错乱及行为失常为主 ，此期可出现扑击样震颠 肌张力增高，病理反射阳性； 昏睡期 期以昏睡和严重神志错乱为主； 昏迷期 期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失，可闻及肝臭,肝性脑病临床处理流程图,AASLD. Postgraduate course 2009.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,感 染,肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。自发性细菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（肠道） 临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加 体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血WBC增高， 部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。 腹水检查WBC500106/L或多形核白细胞（PMN）250106/L，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。,电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症:摄入不足，长期利尿放腹水，ADH致钠水潴留低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱,肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS),原因：自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克、和强烈利尿内毒素血症水、钠代谢紊乱等 有效循环血量不足致RNS及交感神经系统激活，肾皮质血管收缩，GFR下降,临床表现：自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；稀释性低钠血症；低尿钠1型HRS：急性肾功能不全 2周内血肌酐升高 超过2倍，226umol/L（2.5mg/dl） 常有诱因，多为SBP2型HRS：稳定或缓慢发生的肾功损害，血Cr 升高在133 226umol/L（1.5-2.5mg/ dl） 常伴难治性腹水，多为自发性发生,HRS诊断标准,肝硬化合并腹水血肌酐 133umol/L（1.5mg/dl）在应用白蛋白1g/kgd，max 100g/d扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L无休克近期未使用肾毒性药物不存在肾实质疾病如蛋白尿、镜下血尿、超声发现异常,肝肺综合征 HPS hepatopulmonary syndrome,严重肝病基础上的低氧血症，与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病。特点：进展期肝病 肺内血管扩展 低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加 (PaO21.4cm，脾静脉增宽1.0cm，门静脉血流速度减慢，出现逆向血流脾肿大,实验室及其他检查 1血常规 贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。 2尿常规 胆红素、尿胆原 3粪常规 黑便，OB阳性,4. 肝功能试验 失代偿期,血清酶学： 转氨酶升高蛋白代谢：白蛋白及白球比例，-G凝血酶原时间：注射维生素K不能纠正 胆红素代谢：其他：1.肝纤维化：PP，C ，HA，LN 2.总胆固醇特别是胆固醇酯下降 3.定量肝功能测定：吲哚菁绿（ICG）清除试验（15min），利多卡因代谢产物（30min）（MEGX）生成试验 前胶原III肽（ PIIIP ）,7、内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝