儿科病历书写

1,儿科病历书写,2,目的要求1、掌握儿科病历的书写2、熟悉小儿病史询问特点及体 检方法3、了解病历的重要性,3,病史的基本概念,病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称,4,重要意义,病历是记载疾病发生、发展、诊治经过和治疗效果及转归的科学、严谨的文字记录。是临床医疗质量的重要标志，是医师诊治水平的具体体现。是临床教学工作和科研的重要资料来源。是处理医疗纠纷的重要法律依据。是医师必须掌握的基本功。,5,病史采集,正确治疗正确诊断详细病史采集、全面体格检查必要的实验室治疗 要点：耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏 注意保护性医疗,6,完整儿科住院病历的规范要求,一般项目：姓名 入院日期 性别 记录日期 年龄 供史者 民族 可靠性 籍贯 家长姓名 住址,7,主诉：主要症状、体征及其时间。一般不超过20个字。 要一目了然， 起到提纲携领的作用 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应,8,现病史：为病历的主要部分。要详细记录从起病到就诊时疾病的发生、进展及诊治经过。包括：,9,现病史包括 起病情况：病因及诱因，症状，时间，缓急。主要症状、体征的发生和发展：按顺序。伴随的相关症状：发生的时间、特点、演变情况，与主征关系。有助于鉴别诊断的阴性症状和体征。用药和检查等诊治情况及效果。一般情况：精神、食欲、二便、睡眠、体重变化。,10,既往史：一般健康评价。重点询问与现病史相同或类似的病史。急慢性传染病史：百日咳、麻疹、伤寒、肝炎、结核等。药物、食物过敏史。手术、外伤史。中毒和输血史。,11,个人史：包括出生史：胎、产次，足月否，生产方式，评分，体重,母孕期健康状况等。喂养史：方式，辅食添加，有无挑、偏食，吃零食。有营养问题者详问。,12,生长发育史：包括智体力、社会适应能力。常用指标为抬头、会笑、翻身、坐、爬、立、走，认人、说话，乳牙萌出时间。大儿童尚了解在校学习成绩、性格行为表现。 预防接种史： 生活习惯:,13,家族史：父母是否近亲婚配？二系三代人健康情况，如死亡，应注明死因。家庭有无类似病史、慢性传染病史，遗传性疾病史。家庭经济条件，居住环境。,14,儿科常见几个症状的描述,发热： 几时开始，初起体温，最高体温，热型，热前有无畏寒、寒战，热高时有无抽搐、惊跳。 何种方法可使体温下降，有何伴随症状。,15,咳嗽： 单声，阵发，干咳抑或有痰、痰色，昼夜有无差别，是否伴气促、发绀、胸痛、音嘶，咳后有否呕吐、鸡鸣样回声。久咳者有否低热、盗汗，与过敏有无关系。,16,腹泻： 诱因，大便性质、次数、每次量，有否里急后重、排便哭吵，有无口干、尿少。,17,腹痛： 疼痛的部位、程度、性质、时间、放射、与饮食有无关系、伴随症状。,18,小儿体格检查特点1、需尽力消除患儿恐惧感，取得其信任与合作2、检查时不要求患儿一定体位，婴幼儿可坐或躺在亲人怀里，以增强其安全感。,19,3、动作轻柔，冬季手和听诊器胸件温暖，且检查过程中要注意保暖。 4、望诊在小儿体检中占重要地位，须详细描述。,20,5、检查顺序可灵活机动，一般先行心肺听诊，数R、P，再查腹部，而皮肤、关节四肢、浅表淋巴结等易观察部位随时查，口腔咽部最后查。 胸部检查宜先听诊，再叩诊，以免开始哭泣，影响听诊。具体检查见住院病历体检表。,21,注意事项：1、病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水。2、使用中文及医学术语。3、字迹清晰、语言通顺、标点正确。如出现错字，用双线划在错字上，原字仍可辨认。4、要客观、真实、准确、完整，重点突出。5、住院病历应在病人入院24小时内完成。初步诊断写在病历页面的左侧。,22,体格检查表,一般情况：意识 脉博 呼吸 血压 体温 体位 病容 体重 身高 合作皮肤、粘膜：色泽 水肿 皮疹 出血浅表淋巴结：头部及其器官：外形 听力粗测 结膜 巩膜 瞳 孔 鼻通气 副鼻窦压痛 乳突压痛 口腔粘膜 扁桃体,23,颈部：软硬度 气管位置 甲状腺 颈静脉胸部：外形 肋间隙 乳房肺脏：呼吸运动 叩诊音 呼吸音 罗音心脏：心率 心律 心音杂音血管：周围血管征腹部：外形 蠕动波 腹壁紧张度 压痛 反跳痛 包块 肝脏 胆囊 脾脏 肾区叩痛 肠鸣音 移动性浊音,24,外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：神经系统：肌张力 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征 其他