六大类常用降压药的特点及临床应用

六大类常用降压药的特点及临床应用,吕慧霞 2010 12 30,高血压患者现状,尽管现有大量抗高血压药物，治疗现状仍不容乐观（ESH）1全球有6亿人口受到高血压的侵害（WHO）2我国最新调查显示高血压患者1.6亿，知晓率30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅为6，94的患者未得到控制（国家卫生部）3,1. Executive Summary. The 14th meeting of the European Society of Hypertension ( ESH ), June 14, 20042.Cardiovascular Diseases-Prevention and Control, WHO, 2001-20033.中国居民营养与健康现状调查，中华人民共和国卫生部，中华人民共和国科学技术部，中华人民共和国国家统计局，2004年10月12日,与没有高血压的患者相比：高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍高血压使中风危险增加4倍,降压治疗的意义,临床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特别是脑卒中。我国高血压病人的脑卒中发生率是心肌梗死的5倍左右。国外临床试验：收缩压降低1014mmHg和舒张压降低56mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，总的心血管事件减少1/3。,血压的调节,BP=心排血量总外周阻力心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态,降压药物的种类,利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂,利尿剂,作用机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，从而降低血压。,利 尿 剂,适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症：糖耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。,常用利尿剂,吲哒帕胺,钠催离/寿比山利尿、钙离子拮抗作用。对血脂没有不良影响。每天2.5mg对血糖没有影响。每天只需1.25mg。升高尿酸，降低血钾作用较氢氯噻嗪为轻。磺胺药过敏者禁用。,受体阻滞剂,作用机制抑制窦房结和房室结受体，减慢心率抑制心肌受体，减弱心肌收缩力抑制交感神经节前受体，减少去甲肾上腺素的释放阻断肾小球旁细胞上的受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压的影响 -减低心率和心肌收缩力，从而降低血压,受体阻滞剂,适应证：用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。禁忌症：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂；心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,受体阻滞剂,副作用：常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,常用受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,钙通道阻滞剂-适应证,1、适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强. 2、对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 3、几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 4、无水钠潴留和不影响糖脂代谢。5、外周血管疾病,钙通道阻滞剂-副作用,增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca+转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀,钙通道阻滞剂,代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类:维拉帕米 2、苯噻氮卓类:地尔硫卓 3、二氢吡啶类: “地平”类,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,拜新同：硝苯地平控释片，在 24 小时内近似恒速释放硝苯地平，通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放。不受胃肠道蠕动和 pH 的影响，谷/峰比1，服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出。络活喜：作用缓和，谷峰比值70%；半衰期35-50小时，连服710天血药浓度达到稳态。口服起效时间为24-96h，最大降压疗效出现在用药后第2-4周.降压疗效与剂量呈正相关。,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。“普利”类,适应证,1、轻、中度及严重的高血压病人2、高血压合并左室肥厚3、高血压伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重构6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病7、透析抵抗肾性高血压8、硬皮病高血压危象,禁忌症,妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎重度充血性心衰(NYHA4级)肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L,常用ACEI,血管紧张素II受体阻断剂,最新一类的降压药物直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。,常用ARB,-受体阻滞剂,酚苄明，酚妥拉明：嗜铬细胞瘤的内科治疗。1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。降压效果不理想。有立位低血压（首剂反应）。乌拉地尔（亚宁定）有注射剂，用于急症。,主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。,常用受体阻滞剂,降压药物治疗原则,小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗,高血压药物治疗的选择,药物分类 强适应证 强禁忌证 可能禁忌证利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压， 痛风 妊娠 单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂） 肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后 ，快速 II-III度房室阻滞，哮喘 周围血管病，糖耐量减低 心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病 运动员或经常运动者 妊娠 钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常， 娠，单纯收缩期高血压 ，心绞痛， 充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化钙拮抗剂(维拉帕米，地 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上 II-III度房室阻滞，充血尔硫卓） 心动过速 性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血钾，双侧肾动 左室功能不全，非糖尿病肾病， 脉狭窄 1型糖尿病肾病，蛋白尿ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动 微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脉狭窄 所致咳嗽受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压,ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂或ARBCCB+ 阻滞剂CCB +ACE抑制剂或ARBCCB +利尿剂阻滞剂+ 阻滞剂,固定小剂量复方制剂,安博诺：安博维150mg+双克12.5mg复代文：代文80mg+双克12.5mg海捷亚：科素亚50mg+双克12.5mg,固定小剂量复方制剂作用机制,利尿剂可以减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，ARB抑制RAAS系统，从而在降压方面与利尿剂产生协同作用,特殊人群的降压治疗,老年人欧美国家以65 岁为老年的界限，中华医学会老年医学学会提出的老年界限为60 岁老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。 首选：CCB，利尿剂,特殊人群的降压治疗,冠心病稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征时选用体阻滞剂和ACEI心肌梗死后患者用ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭症状少者用ACEI 和阻滞剂症状多者可将ACEI、阻滞剂、ARB 和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用,特殊人群的降压治疗,糖尿病血压降至130/ 80 mm Hg 以下,常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB 和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益对糖尿病患者，无论其是否伴有高血压 ,无论蛋白尿多少 , ACEI 和ARB 均能延缓肾病进程 (类证据 )。,特殊人群的降压治疗,慢性肾病ACEI、ARB 有利于防止肾病进展,重度患者须合用袢利尿剂血肌酐3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂,特殊人群的降压治疗,单纯收缩期高血压长效CCB利尿剂妊娠高血压 治疗目的是减少母亲的危险,但必须选择对胎儿安全的有效药物,如甲基多巴,拉贝洛尔,钙拮抗剂及阻滞剂,风湿科相关疾病的降压药物使用注意事项,多发性大动脉炎在我国多发性大动脉炎是肾血管性高血压的常见原因。此类肾血管性高血压多属肾素依赖性，采用血管紧张素抑制剂（ACEI）可使血压明显下降。,ARB类药物中，只有科素亚有促进尿酸排泄，降低尿酸的作用。噻嗪类利尿剂对骨质疏松症有利，能够减缓骨质疏松的脱矿质作用。,受体阻滞剂与雷诺现象,受体阻滞剂可加重外周循环性疾病2受体阻断，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重,非甾体类抗炎药