TKA术后镇痛

,TKA 术后镇痛,北京朝阳医院骨科关节组,概 述,人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty , TKA） 解除膝关节疼痛 重建膝关节功能 TKA日趋成熟 TKA数量10%-20%递增,概 述,TKA术后 60%会经历严重疼痛 30%为中等度疼痛 95%产生焦虑不安,Bonica, Postoperative Pain.Philadelphia,1990,P461McHugh GA, physical functioning and quality of life of individuals awaiting total joint replacement .JEvalClinPract,2008,14(1):19-26,疼痛：TKA围手术期最主要问题,概 述,脉搏 血压体温呼吸,疼痛:第五大生命体征,概 述,TKA术后疼痛 影响术后的早期功能锻炼 延迟关节功能恢复 深静脉血栓 肺栓塞 感染 ,Buvanendran A, et al. JAMA. 2003, 290(18): 2411-8吴海山.全膝关节置换术围手术期疼痛控制现状及思考.实用医学杂志2007,23 (18):2814-5,概 述,TKA术后良好镇痛 手术成功的关键因素之一,机 制,手术或创伤,外周炎症反应,中枢COX-2表达增加痛觉超敏,术后急性疼痛,中枢神经可塑性改变,慢性疼痛,持续存在,持续存在,Samad TA, et al. Nature. 2001; 410(6827):471-5,策 略,一、术前心理辅导（Psychological Counseling） 增强信任感 缓解恐惧和焦虑 提高心理承受阈值 减少疼痛放大效应,Sjoling M，postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient education and counseling.2003.51(2):169-176,策 略,二、超前镇痛(Pre-emptive Analgesia) 在疼痛出现前给药 提高痛阈,Skinner：联合应用非麻醉镇痛药的超前镇痛效果确实Moiniche：超前镇痛不改善疼痛,Skinner HB. Results of a multimodal analgesic trial Involving patients with total hip or total knee arthroplasty. AmJOrthop, 2004,33 (2):85-92Moiniche S.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief the role of timing of analgesia. Anesthesiology,2002;96:725-741,策 略,三、多元化镇痛方案(multimodel Analgesia) 多环节作用，提高镇痛特异性 减少单一药物的副反应 减少吗啡类药物用量 避免麻醉药物的成瘾性,Kehlet H,The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment.Anesth Analg,1993;77(5):1048-1056,策 略,1、腰椎中枢神经系统镇痛方法：硬膜外（PCEA）时间：单次、持续药物：吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素,PCEA 优点：镇痛质量好，可控性强，全身影响相对小 缺点：呼吸抑制、 恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血压、头痛和感染 有出血倾向的病人禁用,策 略,2、全身性镇痛方法：口服、肌注、静脉PCA时间：一次、持续药物：NSAIDS、强阿片药物、右美沙芬、可乐定,静脉PCA优点：操作简单，起效快缺点：镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴留、低血压 产生耐受性和依赖性,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏,调制,外周伤害感受器,Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症,选择性COX-2抑制剂在多元化镇痛中的作用,策 略,COX-2抑制剂包括 塞来昔布 罗非昔布（心血管副作用，停用） 帕立昔布 伐地昔布,优点：安全有效，避免不良反应缺点：心血管副作用，影响肾功能,策 略,3、外周神经阻滞镇痛 神经：股神经、坐骨神经、闭孔神经、腰丛时间：单次、持续药物：罗哌卡因、布吡卡因 、可乐定、肾上腺素,优点：良好的镇痛效果，避免不良反应，全身副作用少缺点：技术要求高；抑制神经运动功能，延缓康复进程,策 略,4、关节内镇痛时间：单次、持续药物：吗啡、利多卡因、肾上腺素 、NSAID,优点：镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单缺点：伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染,Andersen L, Compressing Bandage prolongs an algesic effect of local infiltration an algesiantotal knee arthroplasty.Regional Anesthesia and PaMedicine,2007,32(5Suppl1):23Toftdahl K. Comparison Of peri2and intra articular analgesia with femoral nerve block After total knee arthroplasty. arandomizedc linicaltrial. ActaOrthop,2007,78:172-179,策 略,5、其他 冷疗法 减轻患者术后肿胀程度 减少引流量 减轻疼痛反应 盐酸芬太尼透皮电刺激 自控经鼻给药途径,Worrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opio