良性前列腺增生的尿动力学检查

良性前列腺增生的尿动力学检查谢克基广州医学院第二附属医院泌尿外科,2,目的,明确诊断病理生理逼尿肌功能预测手术效果指导治疗判断疗效术后症状分析,3,BPHBPOLUTS,4,下尿路症状(LUTS),BOO,逼尿肌的反应,BPH,LUTS,非BPH梗阻原因,逼尿肌老化,神经原性疾病,原发性膀胱疾病,多尿,5,良性前列腺增生的（BPH）定义,良性前列腺增大(BPE)良性前列腺梗阻(BPO)膀胱出口梗阻(BOO)下尿路症状(LUTS),6,膀胱对BOO的反应,逼尿肌不稳定/顺应性降低尿频尿急急迫性尿失禁,逼尿肌收缩性受损尿线无力排尿踌躇间断排尿残余尿量增加,7,BPH的临床症状,储尿期症状（刺激症状） 尿频 尿急 夜尿增多 急迫性尿失禁排尿期症状（梗阻症状） 排尿踌躇 排尿费力 尿线变细 尿流无力 射程缩短 尿末滴沥 尿流时间延长 急性/慢性尿潴留 充盈性尿失禁,8,国际BPH咨询委员会建议：良性前列腺梗阻的诊断程序,基本检查 每个病人均应该进行建议性检查 鼓励初评时进行：如尿流率、残余尿量选择性检查 由临床医生决定是否进行：如压力-流率测定非建议性检查 如UPP、EMG、CMG（充盈期）,9,尿流率测定(Uroflowmetry),疑BPH者，均作尿流率测定,无创,筛选指标Qmax价值大于Qave曲线形状,10,尿流率测定(Uroflowmetry),影响因素年龄:随年龄降低 尿量:不少于125150ml体位:站立位心理环境重复性:可能不完全一致,11,尿流率测定(Uroflowmetry),男性正常参考值 年龄(岁) Qmax(ml/s) 22 4060 18 60 13,12,尿流率测定(Uroflowmetry),判断梗阻 Qmax(ml/s) BOO 15 无 10, 15 可疑 10 有,BPH尿流曲线：75岁，Qmax =7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s，排尿量=180 ml/s，PVR=20 ml。曲线呈多峰状，尿流率下降缓慢，有尿末滴沥。,14,尿流率测定(Uroflowmetry),优点:简便、无创、筛选随诊缺点:不能鉴别梗阻与逼尿肌收缩无力 Qmax 15 ml/s 不能排除BOO,15,残余尿(PVR),评价膀胱排空BPH咨询委员会建议初诊、治疗中治疗后使用测量方法导尿法 最准确，但痛苦、医源性感染 超声:D1D2 D3 0.7 BladderScan: 三维,12切面,准确,快捷, 无创,无医源性感染,易掌握,16,残余尿(PVR),正常参考值0.092.24 ml,平均0.53 ml男性: 78% 5 ml, 100 12 ml缺点重复检查结果差异大与BPH症状和体征的相关性差未经证实可以预测BPH的手术效果未经证实可以提示膀胱和肾功能受损,17,充盈期膀胱压力容积测定(CMG),非常规检查指征疑原发性膀胱功能损害疑神经源性膀胱尿潴留前列腺术后无改善者,18,充盈期膀胱压力容积测定(CMG),内容感觉（Sensation）稳定性： 逼尿肌不稳定（Detrusor instablity，DI） *Pdet 15 cmH2O（旧） *Pdet任何幅度，只要伴尿急症状（新，ICS） *逼尿肌高反射（Detrusor hyperreflexia， 神经源性）,19,充盈期膀胱压力容积测定(CMG),内容稳定性： 逼尿肌不稳定（Detrusor instablity，DI） *3/4的BPH存在DI *与储尿期症状（如尿频、尿急、急迫性尿 失禁）有密切关系,20,充盈期膀胱压力容积测定(CMG),内容顺应性（Compliance） *代表膀胱容量与膀胱压力之间的关系 *单位：ml/cmH2O *正常值： 40 ml/cmH2O *大量PVR和持续Pves 40 ml/cmH2O对上尿路有损害 *原因：膀胱壁增厚、纤维增生、僵硬、逼尿肌痉挛,21,充盈期膀胱压力容积测定(CMG),内容膀胱容量（Capacity） CMG检查过程中测定的最大膀胱容积，即病人感到必须排尿时的膀胱容积。,BPH病人的CMG测定：63岁，灌液55ml时嘱病人咳嗽，随之连续出现2次强烈的逼尿肌无抑制性收缩，伴剧烈疼痛。,23,压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）,尿道阻力与逼尿肌收缩性判断BOO的金标准 21%临床BPH无BOO（杨勇等，1999） 5%BPH的Qmax 15ml/s（Gerstenberg等， 1991）,24,压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）,判断BOO的金标准 近30%逼尿肌功能受损而无BOO者尿流率降低 排尿量大于150ml时，由最大尿流率预测排尿情况,25,压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）,指征尿流率和PVR不足以提示BOO （如Qmax 15 ml/s）拟行手术治疗术后无改善者目的BOO逼尿肌收缩力,26,压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）,BOO的定义： 逼尿肌收缩充分（幅度、持续时间、速度） 低尿流率正常男性排尿期Pdet 2035 cmH2O,27,压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）,28,压力-流率测定（Voiding Pressure-flow Studies）,经验性诊断标准 (Blaivas JG, 1990; Griffiths BA, 1996)BOOPdet 40 cmH2O；Qmax 12 ml/s逼尿肌收缩性受损Pdet 30 cmH2O；Qmax 12 ml/s可疑梗阻Pdet 30 40 cmH2O；Qmax 2 梗阻Pmuo 40 cmH2O 梗阻斜率: (Pdet at QmaxPmuo)/Qmax,31,A-G图(Abrams-Griffiths Nomogram),不能诊断逼尿肌收缩性不能直接了解BOO程度AG数（现称BOO index，BOOI） *计算公式:AG数=Pdet at Qmax2Qmax *判断: AG数 BOO 40 有,正比 2040 可疑 20 无,32,ICS暂定标准压力-流率图,33,线性化被动尿道阻力关系图(LinPURR),又称Schfer图梗阻程度、收缩力梗阻程度分七区0 区:无BOO区:轻度BOO 区:与BOO成正比逼尿肌收缩力分6级: VW (很弱),W（弱减), W+（弱加) N(正常减), N+(正常加),ST(强烈),22na男，84岁，排尿困难1年，排不出尿而留置尿管8月。DRE:前列腺III大，质中，未扪及硬 节。箭头示无抑制性收缩。n男22,男，68岁，IPSS=27,QoL=5,前列腺39克,BPH。高压低流，残余尿量105ml。,36,尿道压力分布图(Urethral Pressure Profilometry,UPP),不能提供有用的资料,37,尿道外括约肌肌电图（Electromyography，EMG）,不常用与逼尿肌-外括约肌不协调鉴别,40,影像尿动力学检查（Videourodynamic Studies）,不常用确定梗阻部位（如逼尿肌-内括约肌不协调）BPH术后尿失禁,41,BPH术后症状分析,储尿期症状术后3/4的DI消失，1/4不能逆转膀胱过度敏感尿失禁（见后）排尿期症状逼尿肌收缩无力 残余梗阻,CMG,压力-流率测定,42,前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),发生率：5%原因脑血管功能障碍Parkinson氏病前列腺切除不彻底继发性尿道或膀胱颈狭窄DI,43,前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),原因外括约肌损伤慢性尿潴留低顺应性膀胱高敏感性膀胱,44,前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),原因外括约肌损伤慢性尿潴留低顺应性膀胱高敏感性膀胱,分类急迫性尿失禁压力性尿失禁混合性尿失禁,45,前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),尿动力学必须回答的问题逼尿肌无抑制性收缩？功能性膀胱容量足够？膀胱顺应性正常？压力性尿失禁的严重程度（腹腔漏尿点压力）发作与压力诱发的逼尿肌不稳定有关？排尿时逼尿肌收缩力足够？如为充溢性尿失禁，有无出口梗阻证据？,46,前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),尿动力学检查项目膀胱压力容积测定无抑制性收缩顺应性膀胱漏尿点压力,47,前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, P