儿科概论

儿科学 延边大学临床学院 儿科学教研室 池永学,学习要求 ： 学习儿科总论，要熟记儿科学的特点、小儿年龄分期及特点。,第一章 绪 论,儿科学：是研究胎儿至青少年各年龄期中，如何促进身心健康和防治疾病的医学学科。 研究对象：自胎儿至青春期的儿童。 宗旨：保障儿童健康，提高生命质量。,第一节 儿科学的范围和任务,研究内容：包括4个方面。 1、发育儿科学：研究小儿生长发育的规律、特点及其影响因素，达到不断提高儿童体格、智力发育水平和适应社会能力。 2、临床儿科学：研究小儿各系统疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗，提高疾病的治愈率，降低疾病的发生率和病死率。,第一节 儿科学的范围和任务,3、预防儿科学：研究小儿各系统疾病的预防措施，是现代儿科学最具有发展空间的内容，将会占据非常重要的地位。 4、康复儿科学：研究小儿各种疾病的康复及转归，帮助儿童恢复健康，提高生活质量。,第一节 儿科学的范围和任务,儿科学的发展： 儿科学是临床医学下的二级学科。随着医学研究的不断发展，儿科学也逐渐向更深入、更专业的三级学科细化发展。儿科学的三级学科分支主要以系统分化，与内科学相似，但是其研究内容及内在规律与成人差别较大，应予以区别。同时也不断派生出新的专业。,第一节 儿科学的范围和任务,儿科学中最具特设的学科是儿童保健学和新生儿学。 儿童保健学： 新生儿学： 围生医学：（围生期）,第一节 儿科学的范围和任务,由于儿童时期机体处于不断生长发育的阶段，有其独有的特点。 儿科学基本特点表现在三方面： 1、差异大 （个体、性别、年龄） 2、防御能力弱易发生疾病 3、修复能力强,第二节 儿科学的特点,一、基础医学方面： 解剖：身体各部分比例，器官大小和位置等随年龄增长而改变 功能：各系统、器官的功能随年龄增长而成熟 病理：对同一致病因素的反应随年龄而不同 免疫：较年长儿和成人差，易被感染，故预防重要 心理：心理、行为形成的基础阶段，可塑性强,第二节 儿科学的特点,二、临床方面： 疾病种类：与成人不同 临床表现：起病急、凶，易患并发症 诊断：疾病种类、表现有独到之处 治疗：综合治疗、重视护理及支持疗法 预后：修复能力强，如治疗得当，预后理想 预防：特别重要，有时是唯一有效手段,关系到一生健康，有事半功倍效果。,第二节 儿科学的特点,二、临床方面： 病种有特异性，与成人不同。 各年龄组临床表现也有特殊性。变化快，表达差，定位不明确。 治疗讲究全面性，护理和支持疗法不可忽视，药物需按体重计算。,第二节 儿科学的特点,第三节 小儿年龄分期,儿童在不同的阶段表现出与年龄相关的规律性。将小儿年龄人为分成7个时期。 1、胎儿期：从受精卵形成到胎儿出生为止，共40周。（280天）,胎儿期特点,2、新生儿期：出生脐带结扎至生后28天。 包含在婴儿期内,新生儿死亡率约占婴儿死亡率的1/2至2/3，第一周新生儿的死亡数约占新生儿死亡数的70。,新生儿期特点,3、婴儿期：生后至1周岁（包括新生儿期）,婴儿期特点,4、幼儿期： 1至3岁,幼儿期特点,5、学龄前期：未满学龄的年龄。3-6岁,学龄前期特点,6、学龄期：6岁至青春期开始,学龄期特点,7、青春期：男13至20岁 女11至18岁 个体相差2-4岁,青春期特点,学习要求 ： 熟记生长发育的一般规律、体格生长常用指标的测量值及临床意义。,第二章 生长发育,生长发育：是指从受精卵形成到成年人的成熟过程。 生长：是指儿童身体各器官、系统的长大，可用相应的测量值来表示其量的变化。 发育：是指细胞、组织、器官的分化和功能成熟。,第一节 生长发育规律,生长和发育是儿童不同于成人的重要特点，生长是发育的物质基础。生长发育遵循一定的规律。,第一节 生长发育规律,1、生长发育是连续的、有阶段性的过程、快慢不一。（二个高峰） 2、各系统器官生长发育不平衡。（神经早、生殖晚） 3、生长发育的一般规律：由上到下、由近到远、由粗到细、由简单到复杂、由低级到高级。 4、生长发育的个体差异。只有正常范围，没有正常“标准”。,第一节 生长发育规律,影响生长发育的因素,遗传：最重要因素营养：儿童时期的重要因素，越小越重要疾病：不可忽视的因素性别：客观存在的因素环境：最有潜力改善的因素 母亲情况：与胎儿宫内发育有关生活环境：促进生长发育的重要因素,一、体格生长常用指标 一般常用的指标有身高（长）、体重、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围和皮下脂肪等。,第二节 体格生长,二、出生至青春前期的体格生长规律 （一）体重的增长 体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂和体液为体重的主要成份。体重易于准确测量，是最易获得的反映儿童生长和营养状况的灵敏指标。也是计算小儿用药量和液体量的依据。最易波动的指标。,第二节 体格生长,第二节 体格生长,出生体重：3kg 生理性体重下降：生后1周由于摄入不足，水分丢失、胎便排出，可出现暂时性体重下降，生后3-4日达最低（3%-9%），以后回升，至出生后第7-10日恢复到出生时体重。超过10%或第10天未恢复-病理状态。 生理性体重下降可避免。,第二节 体格生长,生后第一月-体重增加1-1.7kg 生后三个月-体重增加出生体重的2倍 第一年内婴儿前3个月体重的增加值等于生后9个月内体重增加值 12个月婴儿体重为出生时体重的3倍（9kg） 2岁时体重为出生时体重的4倍（12kg） 2岁至青春前期每年增加2kg,第二节 体格生长,粗略估计体重公式： 小于6月：出生体重月龄 0.7 7-12月： 6 月龄0.25 2-12岁：年龄28,（二）、身材的增长 1、身高（长）指从头顶至足底的全身长度， 3岁以下小儿的身长应该用量板于卧位测定。 身高生长2个高峰：婴儿期、青春期 出生时身高： 50cm 1岁时身高： 75cm 2岁时身高： 87cm 2-12岁身高(厘米): 年龄775（cm）,第二节 体格生长,2、坐高（顶臀长）：至头顶到坐骨结节的长度。 代表头和脊柱长度。 3岁儿童取仰卧位测量的值称顶臀长。 坐高占身高的百分数随年龄增长而下降。 3、指距：指两上肢水平伸展时两中指尖的距离。代表上肢长骨生长。 正常人指距身高。若指距大于身高， 则有长骨生长异常的可能。,第二节 体格生长,（三）、头围的增长 软尺固定于一侧眉弓上缘，绕经枕骨结节最高点回至原点的读数。头围的增长与脑、颅骨的生长有关。出生时约32-34cm 。出生后前三个月头围的增长约等于后9个月头围的增长值约6cm。 1岁时约为46cm 2岁时约为48cm 15岁时约为54-56cm,第二节 体格生长,头围的测量在2岁以内最有意义。连续追踪测量比单次测量更重要。 头围小均值减2个标准差，常提示脑发育不良的可能； 头围增长过速常提示脑积水。,第二节 体格生长,（四）胸围的增长 代表肺与胸廓的生长 出生时32cm略小于头围12cm 1岁时等于头围 1岁青春前期胸围大于头围（约为头 围+年龄-cm）,第二节 体格生长,（五）上臂围的增长 代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的增长 岁以下儿童上臂围（左上臂围） 13.5cm营养良好 12.513.5cm 营养中等 12.5cm 营养不良,第二节 体格生长,（六）皮下脂肪 通过测量皮脂厚度反应皮下脂肪。 测皮褶卡钳来测量腹壁和背部皮下脂肪。,第二节 体格生长,（七）身体比例与匀称性 在生长过程中，身体的比例与匀称性生长有一定规律。 1、头与身长比例 ： 头的生长在宫内与婴幼儿期领先生长，而躯干、下肢生长则较晚，生长时间也较长。这样，头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长(cm)的比例在婴幼儿为14，到成人后为18。,第二节 体格生长,第二节 体格生长,2、体型匀称 表示体型(形态)生长的比例关系。 如身高的体重(Weight for heightWH)， 胸围身高(身高胸围指数)， 体重(kg)身高(cm)x1000(Quetelet指数)， 体重(kg)身高(cm)2X104(Kaup指数)， 年龄的体块指数(BMIage)等。,第二节 体格生长,3、身材匀称 以坐高(顶臀长)与身高(长)的比例表示，反映下肢的生长情况。 坐高(顶臀长)占身高(长)的比例由出生时的0.67下降到14岁时的0.53。 任何影响下肢生长的疾病，可使坐高(顶臀长)与身高(长)的比例停留在幼年状态，如甲状腺功能低下与软骨营养不良。,第二节 体格生长,4、指距与身高 正常时指距身高。 若指距大于身高1-2cm ，出现蜘蛛样指 （趾）（马方综合症），对诊断长骨的异常 生长有参考价值。,第二节 体格生长,三、青春期的体格生长规律 体格生长第二个高峰期 性别差异：女孩进入高峰比男孩快2年，男孩骨龄15岁，女孩骨龄13岁时，身高生长达到最终身高的95%。女孩乳房发育后（9-11岁)，男孩睾丸增大后（11-13岁）身高加速生长持续1-2年女孩：每年增加8-9cm，男孩：每年增加9-10cm，其增加值为最终身高的15%。,第二节 体格生长,一、骨骼（一）头颅骨 头围、骨缝和前后囟的闭合时间衡量颅骨发育 骨缝： 3-4月龄闭合， 后囟： 出生时有1/4小儿已闭或很小，一般在出生后6-8周即闭合。 前囟： 出生时大小约1-2cm，6个月后逐渐骨化变小至1-1.5岁时闭合。2岁未闭合为延迟闭合。,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,前囟大小表示法：2*2cm.,前囟检查在儿科临床中很重要。 前囟小闭合早脑发育不良、头小畸形 前囟闭合延迟甲状腺功能低下、佝偻病 前囟饱满颅内压力增高(脑水肿、脑炎、 脑膜炎） 前囟凹陷脱水,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,（二）脊柱的发育 脊柱的增长反应脊椎骨的生长，第1年发育 快于四肢。 3个生理弯曲：3月-颈椎前凸 6月-胸椎后凸 1岁-腰椎前凸 6-7岁 韧带固定,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,（三）长骨的发育 生长-长骨干骺端的软骨骨化、骨膜下成骨 增长、增粗。骨骺和骨干融合-长骨停 止生长。 骨化中心（骨龄）：用X线检查测定不同年 龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、 数目、形态的变化，并将其标准化。,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,（三）长骨的发育 骨化中心出现反映长骨的生长成熟程度。 出生时-股骨远端及胫骨近段有骨化中 心，手腕部无骨化中心。 婴儿拍膝部X线。 年长儿摄左手和腕部X线。固化中心出现 的顺序为：头状-钩-下桡-三角-月-大-小- 舟-下尺-豆状骨。,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,骨龄：即为正常儿出现相应数目骨化中心的年龄。 小儿1岁时在腕部有2-3个骨化中心 3岁时4个，6岁时7个，8岁时有9 个，10岁时全部出现约10个。 9岁前腕部骨化中心数约为岁数+1。 骨龄检查的意义： 骨龄延迟甲低、GHD 骨龄超前真性早熟、CAH,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,二、牙齿 乳牙：共20个，约4-10个月开始出牙， 12个月后未萌出牙异常(延迟)。一 般在2-2.5岁出齐，2岁以后小儿乳牙 总数等于月龄减4-6。 恒牙：6岁开始萌出第一颗恒牙(第一恒磨 牙)，12岁出第二颗恒磨牙，17-18 岁出第三颗恒磨牙。恒牙数32个。,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,二、牙齿 出牙是生理现象，个别婴儿出牙时可有症状： 低热、唾液增多、流涎及睡眠不安、烦躁。 当外胚层生长不良、钙或氟缺乏、甲状腺功 能低下时，可导致牙齿生长异常。 乳牙萌出顺序： 见下图。,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,上第二磨牙,下 尖 牙,下 侧 切 牙,下 中 切 牙,下 中 切 牙,下 侧 切 牙,下 尖 牙,下第一磨牙,下第二磨牙,上 侧 切 牙,上 中 切 牙,上 中 切 牙,上 侧 切 牙,上 尖 牙,上第一磨牙,上第二磨牙,上 尖 牙,下第一磨牙,下第二磨牙,上第一磨牙,9 6 8 3 2 2 3 8 6 9,10 5 7 4 1 1 4 7 5 10,乳牙出牙顺序,三、生殖系统发育 分胚胎期性分化和青春期生殖器官、第二性征及生殖功能生长两个过程。胚胎期性分化从受精开始，Y染色体短臂决定胚胎的基因性别 。 生殖系统的发育通过下丘脑一垂体促性腺激素一性腺轴（HPGA）调节。,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,在各系统中生殖系统生长发育最迟，从出生到青春前期一直缓慢生长，保持幼稚状态，功能处于静止期。到青春期生殖系统迅速生长发育，持续67年。,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,青春期生长的年龄与第二性征出现顺序有很大个体差异。 性早熟（早熟的青春期）：指女孩在8岁以前，男孩10岁以前出现第二性征，即青春期提前出现。 性发育延迟：女孩14岁以后，男孩16岁以后无第二性征出现者。,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,男性生殖系统发育：男性生殖器官的形态、功能和第二性征 男性生殖器官：睾丸、附睾、阴茎。 第二性征生长：阴毛、腋毛、胡须、变声及喉结的出现。 出生时男婴睾丸大多已降至阴囊，约10男婴的睾丸尚未下降，一般1岁内都下降到阴囊，未降者称隐睾症。,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,女性生殖系统发育：生殖器官的形态、功能发育 和第二性征发育。 女性生殖器官：卵巢、子宫、输卵管、阴道。 第二性征发育：乳房、阴毛、腋毛的发育标志。 青春前期卵巢发育非常缓慢。青春期卵巢从原来 的纺锤体状到圆形，性功能开始 活动。 月经初潮是性功能发育的主要标志 第二性征发育顺序-乳房、阴毛、初潮、腋毛。,第三节 与体格生长有关的其他系统的发育,神经心理发育包括：感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等。,第四节 神经心理发育,一、神经系统的发育,第四节 神经心理发育,第四节 神经心理发育,脊髓随年龄而增长 胎儿期 脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎（腰穿时应注意） 婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射弱，腹壁反射、提睾反射不易引出，到一岁时才稳定。 3-4月婴儿肌张力较高，Kerning 征可为阳性，2岁前儿童Barbingski征亦可为阳性。,第四节 神经心理发育,新生儿：短暂原始注视，仅在15cm处调节视力， 眼运动不协调1个月：头眼协调，视觉跟随90 2-3个月：视觉跟随180 ，可追寻活动的人或物4-5个月：认识母亲，见奶瓶喜悦6个月：目光跟随在水平及垂直方向移动之物，能 注意远距离物体9个月：较长时间看3-3.5m内的人物。,二、感知的发育 1、视感知发育,新生儿：听觉灵敏度好 3个月：听觉集中，寻找声源 9个月：能寻找来自不同高度的声源,2、听感知发育,(1)味觉 新生儿：对不同味觉的物质有不同反应 3个月：精确分化主要的物质溶液 (2)嗅 觉 新生儿：对有气味的物质发生反应 7-8个月：嗅觉较灵敏,3、味觉和嗅觉发育,新生儿：触觉发达，温觉(冷)灵敏，痛觉迟钝 2个月：对痛觉有反应 3个月：温觉精细分化,4、皮肤感觉的发育(触觉 温度觉 痛觉),（一）平衡与大运动 一听、二看、三抬头、四撑、五抓、六试坐、七翻、八爬、九扶站、十月扶走、十二独走。 一哭二笑三抬头，四翻六坐周会走。,三、运动的发育,（二）细动作 新生儿：两手握紧拳 3-4月：手指可活动 9-10月：用拇、食指拾物，撕纸 12-15月：会用匙，乱涂画 2