良性前列腺增生诊断治疗

良性前列腺增生诊断治疗,基本知识篇,对良性前列腺增生（BPH）的定义，流行病学、病因研究、症状与合并症、病理特点、诊断手段以及治疗方法进行概括性的阐述,BPH的定义,组织学BPH尸检结果,BPH的发生、发展,前列腺的组织构成,LUTS的表现形式,储尿期症状（包括OAB症状）排尿期症状排尿后症状,BPH的临床进展性,研究证实：BPH是一种临床进展性疾病1、下尿路症状加重所致生活质量下降、最大 尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式。2、BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。,BPH的临床进展性,BPH的临床进展性,与BPH进展相关的高危因素分析： 年龄 血清PSA 前列腺体积 最大尿流率 残余尿量 症状评分影响BPH进展的其他因素： 高血压，高血脂等,BPH的初始评估,以下路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能症状评估体检相关检查,BPH的诊断,表1 BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见各种手段 推荐程度病史询问 推荐症状评分 推荐包括DRE的体验 推荐血清PSA 推荐尿液分析 推荐尿流率 推荐超声检查（包括残余尿量测定） 推荐,BPH的诊断,各种手段 推荐程度血肌酐 可选择尿动力检查 可选择膀胱尿道镜 可选择排尿日记 可选择排泄性尿路造影 可选择尿路逆行造影 可选择CT 不推荐MRI（经直肠） 不推荐,BPH的诊断,BPH患者轻、中、重分度的原则与方法： 国际前列腺症状评分（IPSS）0 35分 轻度症状 0 7分 中度症状 8 19分 重度症状 20 35分 BPH患者受下尿路症状困扰的程度： 生活质量评分（QOL） 0 6分,BPH的治疗,BPH的治疗1、治疗目的 短期目标 长期目标 疗期与不良反应的平衡2、各种治疗手段的简介的平衡3、长短期疗效的分析,BPH的治疗,BPH治疗方式的选择 等待观察 药物治疗 外科治疗治疗方式的选择应充分了解患者的意愿,BPH的药物治疗, 受体阻滞剂5-还原酶抑制剂植物制剂中药,表2 药物治疗手段的推荐意见,治疗手段 推荐程度等待观察 推荐 轻度患者或中重度但不影响生活质量的患者药物治疗受体阻滞剂 推荐 坦索罗辛 推荐 多沙唑嗪 推荐 阿呋唑嗪 推荐 特拉唑嗪 推荐 萘哌地尔 推荐5-还原酶抑制剂 临床起效3-6个月，前列腺体积较大者疗效更好 非那雄胺 推荐联合治疗 具有临床进展高危性的患者更加适合 受体阻滞剂+5还原酶抑制剂 推荐植物制剂 普适泰等 推荐中药 前瞻性,a 受体阻滞剂的作用机理, -受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松驰平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用,a-受体阻滞剂的疗效,1）与安慰剂相比，各种 1-受体阻滞剂显著改善患者的症状： 症状评分平均改善30% 40% 最大尿流率提高16% 25%2）各种 -受体阻滞剂的临床疗效相近，不良反应有一定的不同3）常见不良反应包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中,5-a还原酶抑制剂的作用机理,5- 还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的,5-a还原酶抑制剂的疗效,1）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状2）非那雄胺缩小前列腺体积达20% 30%，改善症状评分约15%，提高尿流率约1.3 1.6ml/s，降低急性尿潴留和手术干预的风险50%左右，同时降低BPH患者血尿的发生率和前列腺癌的发生率3）非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等4）非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5 mg持续1年可使PSA水平减低50,植物制剂可能的作用机制,抑制5a-还原酶 抗炎作用 干扰生长因长 抗雄激素作用 雌激素样作用 抑制芳香化酶 降低性激素结合球蛋白 改变胆固醇代谢 对a-肾上腺素能受体作用 游离自由基清除作用 改变脂质过氧化 调节泌乳素介导的前列腺增生 保护膀胱和逼尿肌功能 安慰剂效应,植物制剂的疗效,1）有研究结果提示其疗效和5- 还原酶抑制剂及 -受体阻滞剂相当，且没有明显不良反应2）以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有积极的意义,BPH/膀胱过度活动症（OAB） 的治疗,1）BPH伴OAB症状明确2） -受体阻滞剂+抗胆碱能制剂3）在选择性患者，可以显著改善OAB症状和生活质量，不断加急性尿潴留的发生风险必要时参照OAB临床诊治指南,BPH外科治疗适应症,中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者 1、难治性尿潴留 2、反复泌尿系感染 3、5- 还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿 4、肾功能低下 5、膀胱结石BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗,表3 BPH外科治疗手段的推荐意见,治疗手段 推荐程度外科治疗具备手术治疗的适应证 TURP （经尿道前列腺电切术） 推荐（体积80ml） TUIP （经尿道前列腺切开术） 推荐（体积30ml；无中叶增生） 开放手术 推荐（体积 80ml；合并症 ） TUVP （经尿道前列腺汽化术） 推荐（凝血功能较差；体积较小）,BPH外科治疗,TUPKP（经尿道前列腺等离子双极电切术）（冲洗液为生理盐）TUKEP （经尿道等离子前列腺剜除术）TUKEP通过改变TUPKP的切割方法，达到将前列腺于包膜内切除更加符合前列腺解剖结构，具有切除前列腺增生组织更完整、术后复发率低、术中出血少等特点。对于体积大于80ml的BPH的患者也可应用，可增加前列腺偶发癌的检出率。,BPH外科治疗,激光治疗 主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗 经尿道钬激光剜除术（H0LEP） 推荐（术后留置导尿时间短） 经尿道激光汽化术 （LCV） 推荐（远期疗效有待研究） 经尿道激光凝固术 （TULC） 推荐（操作简单，出血风险低）其他治疗 主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗患者 TUMT （经尿道微波热疗） 推荐（部分缓解症状） TUNA （经尿道针刺消融术） 推荐（不作为一线治疗） 前列腺支架 推荐（只适用于高危患者）,BPH患者尿潴留的处理,1）及时引流尿液。首选导尿，失败者行耻骨上膀胱造瘘2）一般留置导尿管3 7日，同时服用 -受体阻滞剂提高拔管成功率,BPH患者尿潴留的处理,慢性尿潴留1）BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害2）应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后择期手术,BPH的随访,随访目的 评估疗效、尽早发现与治疗相 关的不 良反应或并发症提出解决方案,表4 BPH治疗后随访的推荐意见,等待观察 初次6个月随诊，以后每年随诊 向患者提供疾病无进展，以及无手术治疗必要后继续观察a-受体阻滞剂 初始治疗4周后随诊，了解药物反应情况。之后6个月随诊，以后每年随诊 随诊内容： 推荐：IPSS,Qmax，残余尿