泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力

附件6 项目编号： 泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请单位: 锡盟医院 主管部门: 锡盟卫生局 申请日期: 2014-03-18 内蒙古自治区医师协会制填 写 说 明一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的泌尿外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）；二、开展三级以上泌尿外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；四、本申请书应附如下资料：1医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；2医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3近五年（2009年2013年12月31日）开展泌尿外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；4. 泌尿外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格； 六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至邮箱。一、医疗机构基本情况医疗机构名称锡林郭勒盟医院医疗机构等级 三 级 乙 等医疗机构性质综合医院 专科医院 其它编制床位 张医疗机构主管部门医疗机构联系人那顺巴雅尔联系电话（手机）项目负责人曹有军联系电话（手机）地 址内蒙古锡林浩特市那达慕街9号邮政编码电子邮箱传 真二、相关专业科室设置情况申 请 项 目四级泌尿外科内镜诊疗诊疗技术一、经尿道内镜诊疗技术经尿道巨大前列腺切除术（60g） 输尿管镜输尿管肿瘤切除术软性输尿管镜肾结石激光碎石术 肾盂输尿管连接部狭窄内切开术软性输尿管镜碎石取石术二、经皮肾镜诊疗技术孤立肾经皮肾镜术 肾铸型结石及多发性肾结石经皮肾镜术三、腹腔镜诊疗技术腹腔镜肾上腺肿瘤（5cm）切除术 腹腔镜肾上腺全切或次全切除术腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术 腹腔镜供肾取肾术 腹腔镜肾切除术腹腔镜肾实质切开取石术 腹腔镜马蹄肾峡部分离术 腹腔镜根治性肾切除术腹腔镜根治性肾输尿管切除术 腹腔镜肾部分切除术 腹腔镜重复肾重复输尿管切除术腹腔镜肾盂成形术 腹腔镜肾蒂淋巴管结扎剥脱术 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术腹腔镜肾盂切开取石术 腹腔镜肾固定术 腹腔镜输尿管部分切除术后再吻合术腹腔镜腹膜后肿物切除术 腹腔镜输尿管切开取石术 腹腔镜输尿管-膀胱吻合术腹腔镜腔静脉后输尿管整形术腹腔镜隐睾下降睾丸固定术腹腔镜膀胱部分切除术（含腹腔镜膀胱憩室切除术） 腹腔镜根治性膀胱切除术腹腔镜根治性前列腺切除术 腹腔镜盆腔淋巴结清扫术 腹腔镜脐尿管切除术腹腔镜精囊切除术 腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术 单孔腹腔镜手术机器人辅助腹腔镜手术三级泌尿外科内镜诊疗技术一、经尿道内镜诊疗技术经尿道前列腺切除术（60g）(含电切除、气化、激光剜除)经尿道前列腺支架置入术 经尿道膀胱肿瘤切除术(含电切、激光)经尿道膀胱病变黏膜切除术(含腺性膀胱炎，黏膜白斑病变黏膜切除术)经尿道输尿管膨出切开术 经尿道尿道狭窄内切开术 经尿道膀胱颈口切开术输尿管镜输尿管狭窄内切开术 输尿管镜（软、硬镜）检查术 输尿管硬镜碎石取石术输尿管镜输尿管扩张术 精囊镜检查技术二、经皮肾镜诊疗技术经皮肾镜取石术(单发性肾盂结石、输尿管上段结石，异物取出)三、腹腔镜诊疗技术腹腔镜精索静脉高位结扎术 腹腔镜肾囊肿去顶减压术腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（5cm） 腹腔镜隐睾切除术其 他：申 请 科 室科室名称泌尿外科独立科室建制是 否开设床位 30 张近5年累计完成内镜诊疗操作 519 例已开展泌尿外科内镜诊疗工作 13 年每年收治泌尿疾病患者 450 例设有泌尿相关疾病专业组是 否具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室是 否近5年开展情况年出院人次泌尿外科内镜诊疗手术数三级以上泌尿外科内镜诊疗手术数2009年40583602010年42892732011年48091752012年495103852013年4539786手 术 室术前准备室有 无术后观察室有 无内镜诊疗室有 无门诊手术室有 无内镜消毒灭菌设施有 无医院感染管理符合要求是 否有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰是否有单独的更衣洗手区域是 否能够进行心、肺、脑抢救复苏是 否配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能） 除颤仪 吸氧装备简易呼吸器等急救设备 急救药品重 症 监 护 室设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准是 否病床数8 张多功能监护仪 呼吸机每病床净使用面积 20 m2能够开展有创颅压监测项目是 否能开展有创呼吸机治疗是 否有院内安全转运重症患者的措施和设备是 否有经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士 是 否医学影像科能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查是 否计算机X线断层摄影(CT)或磁共振（MRI） 医学影像图像传输、存储与管理系统 三、人员基本情况项 目 负 责 人 情 况姓 名曹有军出生年月1971年11月学 历大学所在科室泌尿外科学 位学士专 业临床医学执业医师资格证书编号0145开展本技术年限13年注册执业地点锡林郭勒盟医院职 称副主任医师工作年限21年获得职称时间6年独立开展本技术手术例数2009年 50 例；2010年 63 例；2011年 65 例；2012年 75 例；2013年 76 例本项目专业培训（进修）情况时 间地 点指导医师参与例数操作例数其他情况2000.5.-2001.8.北京大学人民医院泌尿外科王晓峰3552011.12.-2012.5首都医科大学朝阳医院泌尿外科张小东50102013.2-2013.3广州医学院微创中心曾国华366近3年内是否发生与同类技术有关的医疗事故： 是 否主 要 人 员 情 况学科总人数： 7 人博士 人； 硕士 1 人； 本科 6 人； 专科及以下 人。姓 名年龄学 历职 称从事泌尿外科内镜诊疗工作年限近5年累计完成泌尿 外科内镜诊疗操作例数吴宇明51岁大学主任医师12年200曹