临床营养学-精美

营养状况评价与营养教育梅河口市新华医院,1,有1/3的病人不是死于疾病本身， 而是死于营养不良。,一、膳食调查的内容和临床意义,饮食习惯食物摄入量调查患病前后食物摄入量和种类的变化等接受有关疾病和营养知识方面的宣教情况可以承受营养治疗费用的情况,3,膳食调查方法,询问法24h recallDietary history记录法称重法记账法化学分析法食物频率法（food frequency questionnaire，FFQ）,4,二、人体测量,（一）测量体重、身高1、按理想体重评价,5,评价实际体重在理想体重波动10% ，正常 实际体重高于理想体重波动10%20%，超重实际体重高于理想体重波动20%30%，肥胖实际体重高于理想体重波动30%以上，严重肥胖实际体重低于理想体重10%20%，消瘦实际体重低于理想体重20%以上，营养不良,2、按体重变化进行评价,6,体重变化（%）=,体重变化评价,3、体质指数（body mass index，BMI）,公式：BMI=体重/身高2中国标准（2002年）：18岁以上成人BMI 18.523.9 正常BMI18.5 消瘦BMI16.0 重度蛋白质-能量营养不良BMI16.0-17.4 中毒蛋白质-能量营养不良BMI17.5-18.4 轻度蛋白质-能量营养不良,7,18岁以下青少年11-13岁：BMI15.0 蛋白质-能量营养不良BMI13.0 重度营养不良14-17岁：BMI16.5 蛋白质-能量营养不良BMI40mm, 女性5mm 消瘦：成年男性10mm, 女性20mm,10,注意的问题：皮褶厚度在短期内没有明显的变化，营养不良状况不能单纯依据皮褶厚度的测定值。皮褶厚度没有统一的正常值标准，是人群的平均值，只能作参考。,11,2、上臂围和上臂肌围 临床应用意义：间接反映能量储备和消耗，我国没有评价标准。上臂围（MAC）：上臂自然下垂时其中点处的周长。上臂肌围（MAMC）： MAC-*TSF,12,三、临床检查,患者的自觉症状和叙述客观体征,13,四、实验室检查,1、血清白蛋白临床应用意义正常值：35-55g/L临床意义：持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足；判断蛋白质营养不良的可靠指标白蛋白的半衰期为20天，如果白蛋白下降，说明摄入不足已经持续较长时间，是慢性营养不良的可靠指标。,14,2、前白蛋白临床意义：前白蛋白在肝脏中合成半衰期为1.9天，反映急性蛋白质缺乏比白蛋白敏感。3、运铁蛋白的临床意义正常值为2.0-4.0g/L, 肝脏中合成。半衰期为8天，能及时反映内脏蛋白质的急剧变化。较快反映营养治疗的效果。,15,4、视黄醇结合蛋白：正常值40-70g/L.临床意义：半衰期为10小时，极灵敏地反映营养治疗效果因半衰期短，快速反映营养治疗效果，故称为体内快速反应蛋白。,16,5、肌酐身高指数（CHI）,判断标准：正常：90% 110%轻度营养不良：80% 90%中度营养不良：60% 80%重度营养不良：排出氮，正氮平衡，合成代谢分解代谢；摄入氮排出氮，负氮平衡，合成代谢20 108/L轻度营养不良（2012） 108/L中度营养不良（812） 108/L重度营养不良女性 60岁以后，女性男性存在地区差异：北方南方城市农村经济发达地区经济落后地区,34,三、高血压的病因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,35,精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素：体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,36,四、临床表现,血压持续高水平， 头晕、头痛、头颈疼痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等。,五、高血压的诊断标准,高血压分期标准（WHO1999年）,37,交感神经活性亢进,38,发病机制,皮层下神经中枢功能变化,神经递质浓度与活性异常,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,小动脉阻力增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,39,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度灌注机体代偿,小动脉阻力增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,40,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心血管重构,细胞膜离子转运异常,41,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,血管收缩,心、血管重构,高血压,细胞内Na+、Ca2+升高,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),42,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,六、高血压病的营养膳食因素,1、钠：随食盐摄入的增加血压不断增加。 家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性较正常人高2、肥胖：中美心血管病流行病学合作研究结果显示：体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。 近10年来我国人群的体重指数有增高的趋势。 约有3/4的高血压病人肥胖。,43,7、脂类总脂肪摄入量与饱和脂肪酸：饱和脂肪酸与血压呈正相关。多不饱和脂肪酸：n-3系列（EPA, DHA）与n-6系列（亚油酸）多不饱和脂肪酸具有调节血压的作用。 动物实验中亚油酸和鱼油能减少血管紧张肽原酶依赖性高血压的发生单不饱和脂肪酸（MUFA）： MUFA高的膳食能降低血压。胆固醇：胆固醇与血压呈显著的正相关,44,3、酒精：每天饮酒3-5杯以上的男性和每天饮酒2-3杯的女性患高血压病的危险性较高。 低剂量酒精血管扩张剂 高剂量酒精血管收缩剂4、钾：钾 直接扩张血管 加速钠排泄5、钙：钙摄入低，增强高盐膳食对血压的作用 补钙通过纠正钙缺乏和与之相关的甲状旁 腺功能亢进，从而降低了血压。 6、镁：膳食镁与血压呈负相关,45,8、蛋白质：大豆蛋白具有降低血压作用，其机制还不清楚。 有人提出特殊氨基酸理论：精氨酸、酪氨酸、色氨酸等。 1组更年期妇女，补充大豆蛋白6周，舒张压明显降低。9、膳食纤维：膳食纤维减少脂肪吸收，减轻体重，间接辅助降压。,46,七、高血压病的防治要点,1、减轻体重，维持正常体重：防治的关键策略2、合理膳食：减少钠盐减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质补充钾和钙：蔬菜水果钾的最好来源 奶制品补充钙限制饮酒：饮酒增加服用降压药的抗性3、其他：增加体力活动，减轻精神压力，保持心理平衡,47,第二节 高脂血症,一、血浆脂蛋白分类和功能1、血浆脂蛋白的种类、组成、来源和作用分类：乳糜微粒(CM)极低密度脂蛋白(VLDL)中间密度脂蛋白(IDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL),48,（1）乳糜微粒(CM)：来源：膳食脂肪组成：90%是甘油三酯功能：食物中的甘油三酯从小场运输到肝外组织被利用。CM颗粒比较大，不能通过动脉壁。其残骸被巨噬细胞摄入，可引起动脉粥样硬化。,49,（2）极低密度脂蛋白(VLDL),来源：肝脏合成组成：50%-70%是甘油三酯功能：转运内源性TG及胆固醇到肝外组织 血浆VLDL升高是冠心病的危险因素,50,（3）中密度脂蛋白(IDL),来源：VLDL向LDL转化过程的中间产物组成：甘油三酯40%，胆固醇30%功能：LDL前体物质IDL一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。,（4）低密度脂蛋白LDL,来源：LDL在肝脏内转化而来，或肝内合成组成：甘油三酯10%，胆固醇50%功能：转运内源性胆固醇IDL是血浆中胆固醇含量最高的脂蛋白， 所有脂蛋白中，首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。,51,（5）高密度脂蛋白,来源：肝脏和小肠 何如地热组成：颗粒最小。脂质和蛋白质各占一半。功能：逆向转运胆固醇，将周围组织中的胆固醇转运到肝脏中进行代谢。HDL是一种抗脉粥样硬化作用的血浆脂蛋白。,52,当血浆脂质浓度（胆固醇或/和甘油三脂）超过正常高限时称高脂血症(Hyperlipidemia)血浆中的脂质为脂溶性的,必须与血浆蛋白和其它类脂结合成水溶性的脂蛋白才能运送转全身.血浆脂蛋白,53,血浆脂质,载脂蛋白,血浆脂蛋白,+,当血浆中脂蛋白超过正常高限时称为高脂蛋白血症.（Hyperlipoproteinemia）血脂升高必然伴随脂蛋白的增高;高脂血症就是高脂蛋白血症.,54,二、高脂血症诊断分类,55,1、中国高脂血症诊断标准（1997年）,56,2、高脂蛋白血症分型（WHO）,在我国和型多见。,3、临床简易分型,57,4、高脂血症的诊断,主要靠测定血脂或脂蛋白及载脂蛋白临床症状：不常见，不典型：头晕、 黄色瘤、青年角膜弓等伴随症状：高血压、脂肪肝、肥胖、 糖尿病、痛风、冠心病等,58,三、膳食营养因素对血脂代谢的影响,1、膳食脂肪和脂肪酸（1）饱和脂肪酸（SFA）：C原子数12, 18的SFA对血脂无影响C原子数1216的SFA提高血浆TC,LDL-C 如：月桂酸（C12） 肉豆蔻酸（C14） 软脂酸（棕榈酸，C16）中国营养学会推荐：SFA占总能量的比例10%,59,（2）单不饱和脂肪酸（MUFA）： 降低血清TC、LDL-C水平，升高HDL-C。 膳食中的MUFA主要是油酸（C18）。 油酸丰富的食物：橄榄油、茶油：80%花生油：56%玉米油：49%芝麻油：45% 美国推荐标准：占总能量的13%15%,60,(3) 多不饱和脂肪酸（PUFA）包括： n-6的亚油酸、n-3的a-亚麻酸、 EPA、DHA作用：血清TC、LDL-C水平显著降低， TG不升高注意：过高的PUFA膳食降低HDL-C水平， 增加某些肿瘤的危险有些学者建议： PUFA占总能量的7%10%为宜,61,（4）反式脂肪酸（TFA） 在氢化油中产生，如人造黄油。 典型的西餐中含量多，我国的膳食中含量低。危害： 最近研究表明，TFA可以提高LDL-C水平升高，HDL-C降低，明显增加心血管疾病危险性，致动脉硬化的作用比SFA更强。,62,2、膳食碳水化合物及其构成碳水化合物摄入过多，缺乏膳食纤维：血清VLDL-C, TC, TG, LDL-C水平升高，血清HDL-C下降。膳食碳水化合物摄入量占总能量的百分比与血清HDL-C水平负相关。我国膳食中碳水化合物的含量较高，人群中甘油三酯血症较为常见。可溶性膳食纤维的降血脂作用比不溶性膳食纤维的作用更强。富含可溶性膳食纤维的食物：燕麦、大麦、豆类、水果,63,3、微量元素镁：保护心血管系统，降低胆固醇，降低冠状动脉张力，增加冠状动脉流量。钙：缺钙血清TC、TG升高 补钙血脂恢复正常锌：缺锌血脂代谢异常，血清锌与TC、LDL-C呈负相关，与HDL-C呈正相关。铬：是葡萄糖耐量因子的组成成分，是葡萄糖和脂质代谢的必需微量元素。 铬与血清HDL-C呈正相关，可降低TC和TG水平,64,四、高脂血症的营养治疗,提示：饮食治疗是治疗高脂血症的基础，尤其是原发性高脂血症患者，更应首选饮食治疗。即使药物治疗，饮食治疗也必须坚持。即使是家族性高胆固醇血症，饮食治疗也具有重要作用，特别是对儿童患者。,65,饮食治疗的优点,饮食结构合理，有利于血脂降低，增进健康。经济实惠，无负作用。对合并症有利：改善糖耐量、恢复胰岛素敏感性、减肥等。,66,总原则,膳食结构合理改变不良饮食习惯改变不良生活方式,饮食治疗方案,外源性高甘油三酯血症 以限制膳食中脂肪为主内源性高甘油三酯血症 以限制膳食中碳水化合物为主高胆固醇血症 以限制胆固醇和饱和脂肪酸为主,67,高脂血症的分型饮食治疗要点,A.高甘油三脂血症限制总热能，维持或达到理想体重控制主食，减少甜食、水果、精制糖轻度限胆固醇300mg/d，每天可吃1个蛋适当补充蛋白质，尤其大豆制品和鱼类限制脂肪摄入，尤其SFA；提倡吃脱脂奶维生素、矿物质、膳食纤维供给充足戒酒,68,B. 高胆固醇血症严格限制胆固醇摄入：300mg/d限制膳食总脂肪量，尤其是饱和脂肪酸提倡吃鱼类食品和大豆类食品多吃新鲜蔬菜，增加膳食纤维、菌藻类食品主食、水果不严限，最好多吃杂粮或粗粮限制饮酒,69,C.混合型高脂血症A+B饮食要点,型高脂蛋白血症,严格限制饮食中的脂肪摄入量，每天20-25g在治疗中注意补充必需脂肪酸和脂溶性维生素 考虑膳食补充剂：鱼油、维生素E、卵磷脂,70,a型高脂蛋白血症,严格限制饮食中的胆固醇，每天 300mg减少脂肪摄入量，增加PUFA的摄入量考虑膳食补充剂：维生素 A、维生素E、卵磷脂,71,b 、 型高脂蛋白血症,限制总能量，减少内源性甘油三酯的生成控制体重在正常范围内脂肪的摄入控制在总能量的20%碳水化合物摄入量控制在总能量的50%-60%，禁用甜点心、蔗糖严格限制饮食中的胆固醇，每天 300mg适当提高蛋白质摄入量，可占总能量的20%限制饮酒 考虑膳食补充剂：维生素E、卵磷脂,型高脂蛋白血症,限制总能量摄入，降低体重碳水化合物占总能量的50%-60%适当限制脂肪，占总能量的30%以内适当限制胆固醇的摄入，每天控制在300-500mg限制饮酒不必严格限制蛋白质的摄入,72,型高脂蛋白血症,限制总能量摄入，维持标准体重限制脂肪的摄入，控制在总能量的20%以内限制碳水化合物的摄入量，控制在总能量的50%-60%适当限制胆固醇，控制在300-500mg适当提高蛋白质的摄入量，占总能量的20%左右。忌用甜食，限制饮酒,73,膳食组成和安排,食物多样，谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类及其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油，控制胆固醇摄入保持能量摄入，并增加运动，防止超重核肥胖吃清淡少盐膳食，多喝茶,74,第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,一、定义和病理学基础（一）定义冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(CHD),是冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄、阻塞，引起心肌缺血、缺氧的一种心脏疾病。心肌严重缺血会造成心肌坏死，称为“心肌梗塞”，病人可能出现“猝死”即突然的死亡。,75,76,正常的冠状动脉,77,冠心病血管病变,78,二、CHD的危险因素,1.高血压,2.高脂血症,3.吸烟,4.糖尿病,5.肥胖,6.阳性家族史,三、CHD的临床类型,隐匿型：无临床症状，有心肌缺血的心电图改变心绞痛：阵发性胸骨后压榨性疼痛，可放射致心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解。心肌梗死：病情危重，冠状动脉阻塞、心肌急性缺血性坏死所引起。剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热和进行性心电图变化，心律失常、休克或心力衰竭。,79,缺血性心肌病：长期心肌缺血所致的心肌逐渐纤维化，心脏增大、心力衰竭、心律失常原发性心跳骤停（猝死）：突发心脏骤停而死亡。,80,四、冠心病的预防,美国国家疾控中心报告认为：通过改变生活方式，使美国人的高血压病减少了55%、脑卒中 减少了75%、糖尿病减少了50%、癌症减少了 1/3。国民的预期寿命可望增加10年 。,81,（一）一级预防平衡膳食控制和治疗高血压、高脂血症及糖尿病保持良好的生活方式：生活规律化，避免精神紧张、进行适当的体育锻炼。（二） 二级预防早期诊断，保持心态平衡，避免情绪激动。戒烟酒，适当的运动,82,世界卫生组织有一个基本的认识：“人的健康长寿15%取决于遗传，10%取决于社会条件，8%取决于医疗条件，7%取决于自然环境，而60%取决于其生活方式。”世界卫生组织的 “健康基石”说合理饮食、戒烟限酒、适当运动、心理平衡。,83,五、冠心病的营养治疗,禁烟、禁酒控制控制热能摄入：维持正常体重控制脂肪和胆固醇摄入: 脂肪占总能量的25%以下，每日胆固醇300mg 控制碳水化合物及精制糖摄入: 碳水化合物占总能量的50%-60%。限制蔗糖和果糖的摄入。增加膳食纤维摄入，每日20-25g增加维生素和有益矿物质摄入,84,摄入适量的蛋白质：占一日总热能的15%。蛋白质食物来源： 脱脂牛奶250ml 鸡蛋：每周吃2-3个 鱼类：每周吃2-3次，每次200g左右 每天50g黄豆,85,冠心病人的食谱举例,早餐：低脂牛奶250ml 燕麦片25g煮粥 二面花卷（玉米面25g，白面50g）午餐：清蒸鱼120g 带鱼 香菇油菜200g 大米150g 植物油1.5汤匙下午：橘子2个,86,晚餐：打卤面（西红柿150g，鸡肉30g，鸡蛋1/2个，黄花、木耳少许，魔芋面条150g） 拌芹菜100g，香干50g 植物油1.5汤匙,87,六、心肌梗死的营养治疗,急性期：完全卧床休息。开始给与流质食物，每日总能量800kcal 避免胀气或刺激性食物（豆浆、牛奶、咖啡）病情好转后给与半流质食物，少量多餐，每日能量1200kcal，注意保持大便通肠逐渐过渡到软食，注意营养素的平衡恢复期：防止复发，膳食原则同冠心病。,88,第四节 脑卒中,（一）定义和