中枢神经系统脱髓鞘疾病.ppt

中枢神经系统脱髓鞘疾病,兰州军区空军机关医院神经内科张宏,脱髓鞘疾病的概述,是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘病变为主的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现。,脱髓鞘疾病的概述,病理标准：神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶或几个病灶融合成较大的病灶；脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围的炎症细胞浸润；神经细胞、轴突、支持细胞相对完整。,多发性硬化(MS),定义:是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点，遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫疾病。中枢神经系统散在分布的多数病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性构成了MS的主要临床特点。,病因学及发病机制,MS病因与发病机制不明。病毒感染与自身免疫反应。经典实验：用髓鞘素抗原（如髓鞘素碱性蛋白，MBP）免疫Lewis大鼠，可以造成MS的实验动物模型-实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）。,病因学及发病机制,MS是T细胞介导的自身免疫病。1）MS病灶的小静脉周围可发现大量辅助性T细胞（CD4+）。2）MS患者脑脊液单个核细胞（CSF-MNC）增加，且90%为T细胞。大多数MS患者CSF-IgG指数或24小时合成率增高，可检出寡克隆IgG区带、多种神经髓鞘素，也提示体液免疫机制的参与。,病因学及发病机制,遗传因素。MS具有明显的家族性倾向，可发生在同一家庭，两同胞可同时罹患，约15%MS患者有一个患病的亲属。患者血亲中发生MS风险最高的是兄弟姐妹，发病率最高达5%，异卵双生者5-15%，同卵双生者25-50%。提示遗传素质在MS中起重要作用。,病因学及发病机制,环境因素。与高纬度寒冷地区有关。英国调查，MS在社会经济地位高的群体中更常见，其与贫穷并无联系。,流行病学,MS患病随所处纬度而增加，离赤道越远发病率越高，南北半球皆然。MS的高发区到低发区的移民者至少部分地携带了他们本国的发病危险。流行病学资料显示遗传因素在人类MS易感性方面起作用。如有些民族根本不得MS，像爱斯基摩人、雅库特人、吉普赛人。MS患者与第对染色体的组织相容性抗原（HLA-DR）位点相关，表达最强的是HLA-DR2，其次为HLA-DR3、-B7、-A3,病理,MS脱髓鞘病变可累及大脑半球、视神经、脊髓、脑干和小脑，以白质受累为主，病灶位于侧脑室周围是MS特征性病理表现，在室管膜下静脉分布区，比邻侧脑室体和前脚。,病理,大体标本：脑和脊髓的冠状切面可见较多分散的脱髓鞘病灶，呈粉灰，大小不一，形态各异，直径约120mm，最大可达整个脑叶白质，以半卵圆中心、内囊、脑室周围，尤其侧脑室前脚最多见。急性期斑块境界欠清，呈暗灰色或深红色，可见局限性轻度肿胀；慢性期陈旧斑块呈浅灰色，境界清楚。我国急性病例脱髓鞘病灶多为脑软化灶，呈海绵状形成空洞，与欧美典型硬化斑不同。,病理,镜下所见：急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好轻度少突胶质细胞变性和增生，血管周围可见单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，偶见多核白细胞，炎性细胞浸润常围绕小静脉周围形成血管套，并可见格子细胞和吞噬细胞。早期新鲜病灶只有脱髓鞘而缺乏炎性细胞反应，病灶外观染色较淡，边界不清楚，称为影斑；晚期可有轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。,临床表现,MS在空间上的多发性（即散在分布于中枢神经系统的多数病灶）和MS在时间上的多发性（即病程中的缓解复发），构成了MS临床经过及其症状和体征的主要特点。,临床表现,患者出现神经症状前的数周或数月，多有疲劳、体重减轻、肌肉和关节隐痛等；感冒、发热、外伤、手术、拔牙、妊娠、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏和寒冷等均可为诱因；,临床表现,急性或亚急性起病，病程中复发-缓解是本病的重要特点。复发也多为急性或亚急性，缓解期最长达20年，复发次数可达10余次或数十次，通常每复发一次均会残留部分症状和体征，逐渐积累而使病情加重。少数病例呈缓慢阶梯式进展，无明显缓解而逐渐加重。,临床表现,首发症状：多为一个或多个肢体无力或麻木，或二者兼有；单眼或双眼视力减退、失明、复视；痉挛性或共济失调性下肢轻瘫Lhermitte征,临床表现,MS体征多于症状。主诉一侧下肢无力、共济失调或麻木感的患者，可能证明有双侧锥体束征或病理征。MS临床常见的症状体征有：共8点。,MS临床常见症状和体征,肢体瘫痪：最常见。开始为下肢无力、沉重感，变为痉挛性截瘫、四肢瘫、偏瘫。不对称性痉挛性轻截瘫可能是MS最常见的表现。,MS临床常见症状和体征,视力障碍：约占半数多从一侧开始，隔一段时间又侵犯另一侧，亦可短时间内两眼先后受累，视力障碍多发病较急。有缓解-复发的特点。早期眼底无改变，后期可见视神经萎缩，可有双颞侧或同向性偏盲。视力常可于数周开始改善。约50%遗留颞侧视乳头苍白，但患者可不觉察有视力障碍。,MS临床常见症状和体征,眼球震颤和眼肌麻痹：约半数病例可发生眼震，水平性眼震最多见，也可水平加旋转等。病变位于脑桥的前庭神经核、小脑及其纤维。复视是常见主诉，约占1/3，多侵及内侧纵束，导致核间性眼肌麻痹。,MS临床常见症状和体征,内侧纵束是眼球同向运动联系纤维，特征是向侧方凝视时同侧眼球内收不全，对侧眼球外展伴有粗大震颤，还可出现一个半综合症（oneandahalfsyndrome），病变位于脑桥，一侧脑桥被盖部病变引起该侧的脑桥旁正中网状结构（PPRF）或副外展神经核（眼球同向运动皮质下中枢）受损，造成向病灶侧凝视麻痹，因病变同时累及对侧已交叉的支配同侧动眼神经核的内侧纵束，则同侧眼球也不能内收，仅对侧眼球可以外展。,MS临床常见症状和体征,一个半综合症（oneandahalfsyndrome）最常见病因是脑干脱髓鞘病或腔隙性梗死。核间性眼肌麻痹和眼球震颤是高度提示MS的两个体征，若二者同时并存则指示有脑干病灶，并应高度怀疑MS的可能。动眼、外展神经及其髓内径路受损也可出现个别眼肌麻痹，但少见。,MS临床常见症状和体征,其他脑神经受累：面神经麻痹，多为中枢性，是半球白质或皮质脑干束病损；少数为周围性的，病灶在脑干。可有耳聋、耳鸣、眩晕、呕吐和咬肌力弱等，病变在脑桥；构音障碍和吞咽困难，病变在延髓和小脑。年轻人发生短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛常提示MS，系因侵及三叉神经髓内纤维。,MS临床常见症状和体征,共济失调：可见于半数患者，但Charcot三主征仅见于部分晚期的患者。Charcot三主征：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样断续语言。,MS临床常见症状和体征,感觉障碍：半数以上患者可有感觉异常缺失、肢体多见；可有深感觉障碍和Romberg征；可有Lhermitte征或痛性强直性痉挛发作。Lhermitte征：颈部过度前屈时，自颈部出现一种异常针刺感沿脊柱向下放散至大腿或达足部，是颈髓受累的症象。痛性强直性痉挛发作是发生于四肢的短暂放射性异样疼痛，该部发生强直痉挛，常与Lhermitte征并存。,MS临床常见症状和体征,发作性症状：多见于复发和缓解期，极少以首发症状出现。最常见构音障碍、共济失调、单肢痛性发作、感觉迟钝、闪光和阵发性瘙痒；可发生手、腕和肘部屈曲性张力障碍性痉挛，伴下肢伸直，卡马西平十分有效。球后视神经炎和横贯性脊髓炎是MS典型的发作性症状，常是确诊病例的特征性表现。,MS临床常见症状和体征,其他症状：欣快和兴奋，是病理性情绪高涨。精神障碍。膀胱直肠功能障碍。,临床分型,实验室及其他辅助检查,脑脊液检查1）MS患者CSF-MNC数正常或轻度增高，一般在15106/L以内，约1/3急性起病或恶化的病例可有轻度到中度增多，但通常不超过50106/L，如超过此值则应考虑其他疾病，而不是MS。2）40%MS患者CSF蛋白轻度增高。,实验室及其他辅助检查,脑脊液检查3）检测IgG鞘内合成：检测MS患者CSF-IgG指数：70%以上MS患者IgG指数增高。CSF-IgG指数=CSF-IgG/S-IgG/CSF-Alb/S-Alb。IgG指数0.7提示有CNS内的IgG合成及MS的可能。CSF寡克隆IgG带（OB）：MS患者CSF中IgG是CNS内合成的，是诊断MS的CSF免疫学常规检查。CSF-OB并非MS的特异性改变，也可见于Lyme病、神经梅毒、亚急性硬化性全脑炎（SSPE）、人类免疫缺陷病毒感染和多种结缔组织病患者。,实验室及其他辅助检查,脑脊液检查4）MS患者CSF可检出MBP、PLP、MAG和MOG等抗体或抗体生成细胞数明显增多。,实验室及其他辅助检查,诱发电位检查：包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、体感诱发电位（SEP）。据报道50-90%MS患者以上试验有一项或多项异常。,诊断标准,目前国内尚无MS的诊断标准。现推荐Poser（1983）MS诊断标准（简化）诊断分类及诊断标准：,诊断分类及诊断标准,临床确诊MS（CDMS）病程中两次发作和两个分离病灶临床证据。病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床病变证据。,诊断分类及诊断标准,实验室检查支持确诊MS（LSDMS）病程中两次发作，一个临床或亚临床病变证据CSFOB/IgG。病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSFOB/IgG。病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSFOB/IgG。,诊断分类及诊断标准,临床可能MS（CPMS）病程中两次发作，一处病变临床证据。病程中一次发作，两个不同部位临床证据。病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据。,诊断分类及诊断标准,实验室检查支持可能MS（LSPMS）病程中两次发作，CSFOB/IgG。两次发作须累及CNS不同部位，须间隔至少一月。每次发作须持续24小时。说明：CSFOB/IgG表示CSF寡克隆带阳性或CNS内IgG合成增加。,鉴别诊断,急性播散性脑脊髓炎是具有广泛性分散病灶的急性脱髓鞘脑病，表现发热、昏睡或昏迷，呈自限性和单相性病程，与MS不同。脑动脉炎、脑干或脊髓的血管畸形伴多次出血发作、系统性红斑狼疮、白塞氏病可有类似复发性MS，应通过详尽病史、MRI、DSA等鉴别。,鉴别诊断,亚急性进展的脑干广泛脱髓鞘病变，累及传导束和脑神经可误诊脑干胶质瘤，但病程可出现缓解，MRI可鉴别。慢性型布鲁杆菌病、神经莱姆病均可导致脊髓病或脑病，影响学可见多发性白质病，但急性传染病史和流行病史可资鉴别。,鉴别诊断,颈椎病脊髓型与MS脊髓型可表现进行性截瘫伴后索损害，鉴别有赖于脊髓MRI。热带痉挛性截瘫（TSP）又称HTLV-I相关脊髓病（HAM），是人