不合理用药

,Shanghai Institute of Hypertension,高血压常见不合理用药,杨金有红河州第四人民医院,Shanghai Institute of Hypertension,目前全国高血压病人数已超过2亿。根据2002年全国营养与健康调查，我国高血压控制率仅为6%。如何正确有效控制血压已成为重大的公共卫生问题。高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的治疗方案 。抗高血压药物不合理应用是高血压控制率低下原因之一。,前言,何谓降压药物的不合理应用？,不符合指南用药的基本原则药物治疗策略掌握不够 降压治疗目标 降压达标方式 降压治疗时机,常见不合理应用范畴,Shanghai Institute of Hypertension,五大类抗高血压药物： 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 利尿剂 受体阻滞剂 充分了解各类药物的适应症和相对优势 （相对个体化治疗）,降压药物的适应症与禁忌症了解不够,充分考虑治疗对象的个体情况,老年人冠心病心力衰竭糖尿病慢性肾病 痛风妊娠儿童,常用降压药种类的临床选择,特殊人群降压治疗,中华心血管病杂志 2011;39:579-616,Shanghai Institute of Hypertension,患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。处方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。三周后随访，血压140/76mmHg,HR82次/分；活动后感气急。分析： 1）2009ACC/AHA成人心力衰竭诊疗指南更新再次建议受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰。除非有禁忌症，该患者应该加用受体阻滞剂。2）CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。,案例1,Shanghai Institute of Hypertension,患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查发现餐后2小时血糖9.2mmol/L。长期服用倍他乐克25mg bid+氢氯噻嗪25mg bid，血压150-170/80-90mmHg波动。颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。分析：1、该患者有糖脂代谢异常，长期大剂量的阻滞剂与利尿剂合用对糖脂代谢有一定的不良影响，该患者不适合采用这种联合用药。而且阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。2、CCB+ACEI是适合该患者的联合用药，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展；ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏，研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂（如：氢氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。,案例 2,Shanghai Institute of Hypertension,许多临床试验证实,单药只能使有限的患者血压达标。为使降压效果增大而不增加不良反应，大部分患者需要联合用药。 初始血压为23级高血压或心血管危险高的患者（亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者）,初始治疗即应采用联合用药。小剂量联合用药可以从不同作用机制协同降压，同时也使剂量依赖性的不良反应最小化。,药物联合选用不当,中国高血压指南2010：联合降压方案,中华心血管病杂志 2011;39:579-616.,明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D,Shanghai Institute of Hypertension,同类降压药物的不同药品不宜联合应用，这样配伍疗效不互补，副作用反而增加。 如两种CCB联合应用。使用复方制剂的同时，不合理地加用其中的组分药物，造成重复用药。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。,避免同类降压药物联合,Shanghai Institute of Hypertension,许多降压药物的国产仿制品剂量偏低 ARB对心血管的保护作用只有在足够剂量才能展现优势,药物剂量不足,降压作用与剂量相关,Shanghai Institute of Hypertension,剂量-效应关系,坎地沙坦每天4mg，舒张压下降4mmHg，每天8mg，舒张压下降6mmHg，每天16mg，舒张压下降8mmHg 。,厄贝沙坦每天75mg，舒张压下降4mmHg，每天150mg，舒张压下降5.2mmHg，每天300mg，舒张压下降6.2mmHg；,替米沙坦40mg有效率46.3%，80mg有效率79.3%,IRMA 2: 初级终点,14.9,9.7,5.2,0,2,4,6,8,10,12,14,16,临床蛋白尿百分比,Control,Irbesartan 150mg,Irbesartan 300mg,n=201,n=195,n=194,3个月内开始获益并在整个研究过程中持续获益,Parving: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001,RRR=Relative risk reduction,39% RRRP =0.085,70% RRRP =0.0004,抗高血压药依贝沙坦（irbesartan）可显著延缓2型糖尿病患者糖尿病肾病的进程。,VALUE: DesignElective titration to target BP (140/90 mmHg),Month0.501234 6 *72,A 10 mg +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,Amlodipine -based regimen,V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,A 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,Valsartan-based regimen,Screening,Randomisation,End of treatment adjustment period,Rolloverfromprevious therapy(92%),*Patient visits every 6 months for months 672.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦降压治疗对高血压患者心血管事件的长期评价试验,缬沙坦剂量为160 mg,CHARM Added Patients with LVEF 40% and treated with an ACE-inhibitor,CHARM Alternative Patients with LVEF 40% with or without ACE-inhibitor,平均24mg/d,对ACEI不能耐受的心力衰竭患者，采用坎地沙坦治疗，受试者心血管死亡率或心力衰竭的住院率相对安慰剂组病人降低了23。,SECURE研究证实: 应用ACEI的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚度，降低心血管事件风险,Progression Mean Max IMT Slope (mm/y),0.022,0.018,Placebo (n=227),Ramipril 2.5 mg/d (n=232),0.014,Ramipril 10 mg/d (n=234),37% Relative ReductionP=.028 vs Plac,Effect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and Hx Hypertension,Lonn et al. Circulation. 2001;103:919-925.,Shanghai Institute of Hypertension,血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，强调起始联合,药物剂量与联合治疗,Shanghai Institute of Hypertension,患者，女性，42岁，发现血压升高5年，波动于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降压片 1粒，po.，tid，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0mmol/l。分析：复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药，我国传统的复方降压制剂中，也大多含有利尿剂的成分，如：珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg。在使用这些复方制剂的同时，再加用利尿剂，则会加重低血钾等药物不良反应。 诊治经过：排除继高。停用珍菊降压片，在服用吲哒帕胺2.5mg，po.qd基础上，加用厄贝沙坦150mg po.qd，二周后血压降至140/85mmHg，血钾3.8mmol/l。,病例3,Shanghai Institute of Hypertension,噻嗪类利尿剂 ：血脂代谢：对血脂的影响主要是升高总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的水平，应用第一年中会升高5%7%；血糖代谢：噻嗪类利尿剂在长期治疗中可使新发糖尿病增加3%4%。ACCOMPLISH研究也对利尿剂提出了尖锐的挑战。,对利尿剂及阻滞剂认识不足（1）,Chlorthalidone vs AmlodipinePrimary EndpointRR = 0.98p = 0.65,ALLHAT: Primary Endpoint*,Chlorthalidone,JAMA 2002;288:2981-2997,Amlodipine,* * Primary Endpoint = Fatal CHD or nonfatal MI,Chlorthalidone vs LisinoprilPrimary EndpointRR = 0.99p = 0.81,Chlorthalidone,Lisinopril,Shanghai Institute of Hypertension,ALLHAT研究在31 000多例高危高血压患者中，比较了使用钙拮抗剂（氨氯地平）、ACEI（赖诺普利）、阻滞剂（多沙唑嗪）及利尿剂（氯噻酮）降低主要心血管事件（致命性冠心病及非致命性心肌梗死）及次要心血管事件中的作用。氯噻酮在降压及降低主要心血管终点事件、肾脏疾病方面与氨氯地平、ACEI同样有效，在预防心衰方面优于其它3种药物，在预防中风及次要心血管事件优于ACEI及阻滞剂，但却显示可增加新发糖尿病的风险。,Shanghai Institute of Hypertension,对于2型糖尿病患者，以培哚普利和吲哒帕胺的复方制剂为基础的强化血压控制方案，可以使心血管死亡风险减少18%，肾病并发症风险减少21% 。,ADVANCE 研究,Shanghai Institute of Hypertension,HYVET研究,30%,21%,23%,39%,对80岁以上老年高血压患者，与安慰剂组相比，吲达帕胺缓释片（1.5mg/天）组可使各种致死性、非致死性心血管事件及死亡率均显著降低，两组间的血钾、血糖、血肌酐和血尿酸均无显著差异,低剂量利尿剂的作用和安全性,DHCT剂量 血钾下降 低血钾（60 to 70,70 to 80,80 to 90,90 to 100,100 to 110,110,0,5,10,15,20,25,30,35,随访期间的平均舒张压 (mm Hg),MI and stroke by average follow-up DBP in INVEST,Messerli FH et al. Ann Intern Med 2006;144:88493.,Shanghai Institute of Hypertension,患者男性，76岁，因胸痛2小时来我院急诊就诊。追问病史，患者长期未曾测量血压，2天前，偶测血压210/110mmHg，当地医院就诊，医生予三种降压药物联合应用，且剂量较大，今晨感头晕不适，测血压110/60mmHg，之后于摒大便时突发剧烈胸痛、面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40mmHg,即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急诊PTCA术后病情好转。分析：这样的案例并不罕见，强烈警示我们降压不能操之过急，尤其是对于老年高血压患者，过快降压会导致重要脏器的灌注不足，诱发心脑血管事件。降压药物的应用宜从小剂量开始，根据患者的血压变化情况，逐渐滴定药物的剂量，在几周或2-3个月内将血压控制达标。,病例6,Shanghai Institute of Hypertension,充分考虑高血压患者是否合并其他危险因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；考虑是否合并并发症，如心肾功能不全等 ；综合分析病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险 。,忽略其他危险因素,高质量降压,降低整个动脉系统的血压（中心动脉压vs肱动脉血压）降低24小时血压（晨峰血压、血压变异）不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）,如何从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险？,高质量降压,降低整个动脉系统的血压（中心动脉压vs肱动脉血压）降低24小时血压（晨峰血压、血压变异）不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）,如何从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险？,病例7,患者男性，56岁，高血压、2型糖尿病，有脑梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，总胆固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/l。处方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd， 二甲双胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血压、血糖均控制达标。分析：该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防，还应当加用他汀类降脂药和阿司匹林，尽管化验单显示血脂均在实验室正常值范围内，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.1mmol/l以下。,Shanghai Institute of Hypertension,Shanghai Institute of Hypertension,Shanghai Institute of Hypertension,Shanghai Institute of Hypertension,高血压治疗的合理用药,小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者