耳部瘢痕疙瘩

耳部瘢痕疙瘩,赵辉,概述治疗方法,瘢痕,皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢机能失去正常的约束控制，持续处于亢进状态，以致胶原纤维过度增生的结果，又称为结缔组织增生症。 在中医上称为蟹足肿或巨痕症，它表现为隆出正常皮肤，形状不一，色红质硬的良性肿块。,瘢痕的形成过程,瘢痕的形成过程也即是皮肤创伤愈合过程，以下以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合的基本过程： 1.急性炎症期：数h内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出。 2.伤口收缩：23d后边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，伤口迅速缩小，14d左右停止。 伤口收缩是由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起，与胶原无关。,3.肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3d开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。毛细血管大约以0.10.6mm/d延长的速度增长。第56d起成纤维细胞产生胶原纤维，随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后1m瘢痕完全形成。 4.表皮及其他组织再生：创伤发生24h内，伤口边缘的基底细胞即开始增生，覆盖在肉芽组织表面，当这些细胞相遇时，则停止迁移，并增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的营养及生长因子。,瘢痕的组织学分类,表浅性瘢痕：发生于表皮或真皮表层的瘢痕，局部平坦，一般无功能障碍。增生性瘢痕：发生于真皮深层的瘢痕，是突出于皮肤表面但局限于原有损伤范围的瘢痕。萎缩性瘢痕：发生于皮肤全层与皮下的瘢痕。具有很大的收缩性，可牵拉临近的组织、器官，造成严重的功能障碍。瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后，一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛。,完全性修复：由与原来损伤组织结构相同的细胞和组织来修复,如胎儿早期的无瘢痕愈合; 或是伤口上皮化最后以瘢痕性愈合而告终, 这种瘢痕属于正常组织修复过程的产物, 称之为正常瘢痕。,另一种修复:以胶原为主的细胞外基质成分的大量沉积，发生真皮组织过度增生，出现病理性瘢痕。,正常瘢痕,异常瘢痕,瘢痕是创伤愈合的必然产物。,病理性瘢痕： 局限性的增生性瘢痕 “有肿瘤样生长”的瘢痕疙瘩,增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别,相同点：基本病理形式均以胶原纤维在真皮大量沉积为组织特征不同点： 过去：增生病变局限于病损增生性瘢痕 增生病变超出病损区瘢痕疙瘩 现在：两者除了“量”的区别，还有“质”的区别 瘢痕疙瘩可以归入皮肤良性肿瘤的范畴,是以具有持续性强大增生力为特点的瘢痕。实质：皮肤的一种纤维组织肿瘤。特点：与皮肤损伤的轻重程度无明显关系，甚至轻微外伤，如蚊虫叮咬，预防接种等针刺伤都可引起。向周围正常皮肤生长，其范围超过原始皮肤损伤范围。病程长，多持续增大，无自行萎缩倾向。,瘢痕疙瘩,部位： 最易出现在前胸、颌颈部、耳朵、肩部及上臂等部位，有特定部位多发倾向，可以在身体的不同部位同时出现。特点： 多见于30岁以下青壮年，表现为色红、坚硬、痒痛不适、突出于皮肤表面的肿块，极少有过度角化、溃疡和挛缩。显微镜下： 可见较多的幼稚成纤维细胞增生 , 胶原纤维透明样变明显、粗大、排列紊乱，并有丰富的粘液性基质。,耳部瘢痕疙瘩部位：耳廓及耳垂诱因：穿耳洞, 外伤,手术及耳部病变（耳廓软骨膜炎术后）、家族史。,治疗方法,1 手术治疗2 物理治疗 放射治疗 压力治疗 硅胶膜治疗 激光治疗 冷冻疗法3 药物治疗 糖皮质激素 咪喹莫特 其它药物,手术治疗,最基本、最常用的方法原则：彻底切除瘢痕组织，修整创面、创缘并行无张力缝合， 尽量恢复正常耳外形。,修复方法,（1）皮片移植：依皮片的厚度分为全厚皮片移植和裂层皮片移植，均可取自患者耳后区皮肤。 缺点：供皮区诱发新的瘢痕疙瘩，故对瘢痕体质的患者应慎用。（2）皮瓣技术:对于耳廓背侧或耳后的缺损， 可采用耳后带蒂转移皮瓣修复。,尽管目前就瘢痕疙瘩切除后耳廓及耳垂缺损修复的手术方法很多,但就手术原则而言, 比较推荐日本学者Kim的5A-B原则:无菌(Asepsis)微创(Atraumatic technique)无创面暴露(Absence of raw surface)无张力(Avoidance of tension)平滑切口(Accurate approximation of wound margin)确切止血(Complete Bleeding control),瘢痕疙瘩的单纯手术除后复发率高45% 100%。,物理治疗 -放射治疗,主要作为手术后的辅助治疗，用来预防术后复发。机制：可能是X射线破坏了成纤维细胞、结缔组织干细胞和急性炎症细胞，使得创口内胶原代谢达到一个相对平衡。副作用：潜在的致癌性、局部皮肤色素沉着、 瘙痒、 红斑等。,放疗时机:最好在手术当天或术后48 h内开始 (由于成纤维细胞一般在术后48 h72 h内即迁入创面) 单次放射剂量、总放射剂量以及间隔期各家文献报道不一，一般推荐单次剂量或多次（34次）剂量范围为310 Gy，也有学者推荐多次照射总剂量1015 Gy。,物理治疗 -压力治疗,术后的辅助治疗。由于耳廓表面凹凸不平，故常需根据耳廓的外形来选择合适的加压方法和装置。常用的压迫方法：佩带压力耳环 、 弹力绷带等。治疗时间：每天应达1224 h， 持续至少46个月，最长达2 年。,治疗机制可能是: （1） 在持续压力作用下局部组织缺血缺氧， 新生血管和细胞外基质形成减少， 从而限制瘢痕增生。（2） 缺氧状态使成纤维细胞的增殖与合成能力下降。（3）压力作用可增加胶原酶活性。,单纯压力治疗的有效率为60% 85%，手术切除后联合压力治疗的有效为90% 100%,硅胶膜治疗,一种无痛、 有效的新方法。 可能机制：（1）硅胶膜贴敷使得局部皮肤的水和作用增强，瘢痕内细胞得以重塑。 （2）硅胶膜的硅原子渗透进入组织内， 直接影响成纤维细胞和胶原代谢。,单独治疗瘢痕疙瘩:对早期病变能获得满意的效果，可使瘢痕变软、变小，弹性增加，瘙痒、 疼痛等症状消失。 术后联合糖皮质激素局部注射等进行综合治疗， 以预防复发。 硅胶膜治疗时需覆盖整个瘢痕疙瘩，每日使用 1224h，持续212个月。由于耳部硅胶膜贴敷固定比较困难，因此治疗耳部瘢痕疙瘩时，通常是在手术后联合特殊压力耳环和硅胶膜综合治疗，以降低复发率。主要不良反应：局部皮肤皮疹、瘙痒、水泡及腐蚀等。,激光治疗,CO2 激光 、 Nd YAG激光、脉冲染料激光等。机制：利用激光的烧灼、气化、切割、凝固等技术祛除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管、抑制胶原合成、抑制成纤维细胞的增殖及诱导细胞凋亡, 从而达到消退瘢痕的目的。,单独使用激光治疗耳部瘢痕疙瘩并不能产生理想的治疗效果， 复发率为 37.5% 100%，因此，激光治疗后常需联合糖皮质激素局部注射等进行综合治疗， 以降低复发率。,冷冻疗法,原理：利用冷冻剂如液氮的低温破坏瘢痕内细胞和微血管，造成组织缺氧坏死、脱落变平，从而达到消除瘢痕的目的，既可作为单一方法治疗耳部瘢痕疙瘩，也可联合其它方法进行综合治疗。治疗时每次冷冻时间为20 30s, 间隔 2 3 周重复治疗， 根据耳部瘢痕疙瘩的大小常需2 12 次冻融。,冷冻治疗瘢痕疙瘩的有效率为61%100%， 治疗效果与瘢痕的形成时间、大小以及患者的年龄有关，年龄越小效果越好。缺点：冷冻疗法疗程较长，且局部疼痛明显，许多患者不能坚持治疗。 不良反应：局部疼痛，局部皮肤萎缩、色素脱失以及耳廓软骨坏死等。,糖皮质激素,糖皮质激素局部注射治疗是目前单一治疗耳部小的瘢痕疙瘩和术后辅助治疗以防复发的一线治疗方案。,其作用机制可能为：（1）抑制巨球蛋白2 的产生 ，从而抑制成纤维细胞胶原的合成和增加胶原酶的活性。（2）抑制血管表皮生长因子（VEGF)的表达，从而减少成纤维细胞的增生。临床上以曲安奈德应用最广，由于注射时疼痛较剧烈，故一般与局麻药如利多卡因合用。,局部不良反应：主要有疼痛、色素沉着或脱失 、 毛细血管扩张 、皮肤萎缩、局部坏死等。 局部皮肤损伤常持续数月，甚至数年，因此治疗时应注意保护周围健康皮肤和组织。术后联合糖皮质激素治疗时会延迟伤口愈合，甚至发生伤口裂开，因此需推迟伤口拆线时间。全身不良反应：如库欣综合征发生极少。,曲安奈德的使用浓度为 10 40mgml，采用有针或无针高压注射器多点注射入瘢痕内 ，注射时应直接注射在瘢痕内，以减少对周围正常皮肤的损伤。由于胶原酶在真皮层产生 ，因此药物应注射在真皮层内，不要注射到皮下组织，以免引起脂肪萎缩。 糖皮质激素治疗的开始时间、间隔时间以及持续时间各家报道不一，联合手术治疗的复发率为 3% 60%。,咪喹莫特,咪喹莫特是一种新型的小分子免疫调节剂， 具有较强的抗病毒、抗肿瘤活性。5%咪喹莫特乳膏能增加局部细胞因子如白介素6 （IL6）和干扰素（IFN）的产生 ，从而抑制胶原产生，是近年来瘢痕疙瘩治疗的研究热点。,不良反应:皮肤刺激性和色素沉着，大的手术切口和有张力或有转移皮瓣的伤口术后立即使用咪喹莫特会引起伤口裂开，因此应推迟使用。,其它药物,钙离子拮抗剂（维拉帕米）、抗肿瘤药（5-氟尿嘧啶）、干扰素、细胞色素C等，都被