临床营养基础

临床营养学,王丽华,临床营养学主要内容,营养学基础,健康人群的营养,临床营养基础,常见疾病的营养,临床营养基础,第一节 营养调查与营养评价,概念营养调查指运用各种手段准确了解某一人群（或个体）各种营养指标的水平，用于判定其当前营养状况它包括膳食调查、人体测量、临床体征检查及临床生化监测四个部分,（一）膳食调查,目的：通过各种不同的方法对膳食摄入量进行评估，从而了解在一定时期内人群膳食摄入状况以及人们的膳食结构、饮食习惯，借此来评定营养需要得到满足的程度。膳食调查是营养调查中的一个基本组成,膳食调查,称重法查帐法询问法饮食24h回顾法饮食史法化学分析法,（二）人体测量,体重Broca改良公式：男性：体重(kg)=身高(cm)105女性：体重(kg)=身高(cm)1052.5平田公式：体重(kg)=身高(cm)100x0.9,实测体重占参考体重的正常 10%过重或消瘦 10%20肥胖或严重消瘦 20以上,Kaup指数,Kaup指数体重(kg)/身高(cm)2x104,身体质量指数（body mass index,BMI）,BMI体重(kg)/身高(m)2,脂肪存贮量测定,肱三头肌皮褶厚度（TSF）成人标准值：男:12.5cm;女:16.5cm肩胛下皮褶厚度（SSF）腹部皮褶厚度（ASF）,测量点,上臂部测量点：右上臂肩峰后面与鹰嘴连线中点处。沿上肢长轴方向纵向捏提皮褶。肩胛部测量点：左肩胛骨下角下方2厘米处。与脊柱成45方向捏提皮褶。腹部测量点：脐左1cm。沿躯干长轴方向纵向捏提皮褶。,注意事项,受检者自然站立，肌肉放松，体重平均落在两腿上测试时，要把皮肤与皮下组织一起捏提起来，但不能把肌肉捏提起来测试时，皮褶厚度计的钳口连线应与皮褶走向垂直测试过程中，皮褶厚度计的刻度盘和钳口压力应经常校正连续测量3次，取平均值，精确到0.1mm,骨骼肌含量测定,上臂围（MAC）上臂肌围（MAMC）=MAC(cm)-3.14xTSF(cm)上臂肌面积（AMA）=MAMC2/4,（三）临床体征检查 头发、面色、眼、舌、齿、龈、面、皮肤、指甲等。,（四）临床生化检测 蛋白质、血脂、钙、铁、锌、维生素A、维生素D、维生素B1、维生素B2、维生素C,二、营养评价,SOAP营养评价法,s,0,a,p,采集饮食史了解既往病史,营养状况检查,营养状况判定,制定膳食计划,/service/index.asp,身体组成评定法（body composition assessment,BCA）,人体测量法临床生化检测膳食营养评价,主观全面评定法（subjective global assessment,SGA）,体重变化膳食变化胃肠道症状活动能力应激反应人体测量,医院膳食,医院膳食,基本膳食治疗膳食试验膳食,掌握,案例1 患者，张某，男性，26岁。反复上腹部痛伴反酸4年，大多在餐后3小时发生，进食或服碱性药物后缓解。近2日再次发作，3小时前出现黑便，来医院就诊。经检查，初步诊断为消化性溃疡并发上消化道出血。为进一步诊治收住医院。问题： 1你认为该病人应食用哪种医院基本膳食？ 2潜血试验膳食对检查消化道出血情况有何意义？ 3对该病人应首先禁用哪种治疗膳食？以哪种方式补给营养？,一、基本膳食,普通饮食（普食）软食半流质流质,常用,普食,特点：适用对象：注意事项：,避免油炸食物、不易消化食物、强烈刺激性调味品,体温正常或接近正常、无咀嚼或消化吸收功能障碍无特殊要求、不限制营养素,健康人的膳食基本相同,餐次：一日三餐,软食,特点：适用对象：注意事项：,软、碎、烂、少渣,消化不良、肠道疾病恢复期、发热、口腔疾病的病人；咀嚼不方便的幼儿和老人等,少用膳食纤维多的食物；忌用油炸、坚硬食物及强烈刺激性调味品；注意补充无机盐和维生素,餐次：一日三餐,半流质,特点：适用对象：注意事项：,呈半流体状态或羹状,发热较高、身体虚弱、消化道疾病或口腔疾病病人、耳鼻喉术后病人、刚分娩的妇女等,限制或避免含膳食纤维多的食物；忌用不易消化、油炸食品及强烈刺激性调味品；注意补充无机盐和维生素；,餐次：少量多餐；45餐/日,流质,呈液体状态或在口腔能溶化成液体的流体状态膳食含水分多，含渣少。,属于不平衡膳食，不宜长期食用， 在食用期间辅以肠外营养,特点：适用对象：注意事项：,膳食无刺激忌用含膳食纤维多、脂肪多的食物尽量选用营养价值高的食物,高烧、吞咽困难、急性消化道炎症、 大手术后和较重病人,餐次：少量多餐；67餐/日,流质,一般流质清流质浓流质冷流质不涨气流质,二、治疗膳食,又称成分调整膳食：是根据病人不同生理病理情况，增加或减少某些营养素的摄入数量，调整膳食质地，以达到治疗和辅助治疗目的的膳食。,含义：,高蛋白膳食、低蛋白膳食、低脂肪膳食、高能量膳食、低能量膳食、少盐膳食、无盐膳食、少钠膳食、低渣膳食、无渣膳食、高纤维膳食、低胆固醇膳食等。,治疗膳食,种类：,治疗膳食高能量膳食,特点能量供给按35-50kcal/(kgd)，总能量2000kcal/d以上，满足营养不良和高代谢病人的需要，常与高蛋白饮食同时使用。适用症分解代谢增强：甲亢、恶性肿瘤、严重创伤、烧伤、高热等。合成代谢不足：严重消瘦、营养不良、吸收障碍综合征等。,均衡膳食原则下，增加食物量。除正餐外，可另配置高能量食物或加餐提高能量供给。食欲欠佳者，可用部分配方营养剂来增加总能量和相关营养素的摄入量。食物选择同普通饭。,治疗膳食高能量膳食,膳食原则,低能量膳食 是指膳食中所提供的能量低于正常需要量，可减少体脂贮存、降低体重及减轻机体能量代谢负担。,适用对象 需要减轻体重者，如单纯性肥胖 需要减轻机体代谢负担者，如糖尿病、高血压、高血脂等,治疗膳食高蛋白膳食,特点 供给所需能量基础上，提高膳食中蛋白质含量（1.22g/.d,占总能量1520%）适用 各种原因所致营养不良，贫血和低蛋白血症。 代谢亢进性疾病和慢性消耗性疾病。 重度感染性疾病。 大手术前后,治疗膳食高蛋白膳食,能量供给充足基础上，增加蛋白质量，不超过总能量20%，每日90120g，优质蛋白占1/2至2/3。食欲差患者可采用含4090%高蛋白配方制剂，如酪蛋白，乳清蛋白，大豆分离蛋白等，增加蛋白质摄入。,膳食原则和要求,一日三餐，食欲差、儿童、老人等可增加餐次。适当增加含钙丰富的食物。食物选择要多样化，制作要清淡，注意色香味。能量估算与实际需要，以及病人的接受程度往往有差距，要合理调整。,治疗膳食高蛋白膳食,全面了解病史、饮食习惯、民族风俗。碳水化合物占总量不低于50%，保证蛋白质充分吸收利用，蛋白质不宜过高。老人、胃肠功能差和营养不良病程较长病人，要多次少量循序渐进增加，注意肾功能。,注意,久禁食、食管疾病、神经性厌食、儿童疾病等病人，不易立即供给高蛋白饮食，应从低蛋白流食开始，适应23天后，逐步增加。畜肉类易增加脂肪，以鱼虾禽类和大豆类为宜。必要时进行营养状况对比评价。注意与经治医生、家属和病人沟通，做好宣传指导。,一日食谱举例,早餐：牛奶加糖、糖包、煎鸡蛋午餐：红烧牛肉胡萝卜、香干炒芹菜、米饭、苹果加餐：牛奶加糖晚餐：木须肉、大白菜炖豆腐、花卷、小米粥,治疗膳食低蛋白膳食,特点控制膳食蛋白质含量，减少含氮代谢产物，减轻肝肾负担，提供充足能量，优质蛋白和其他营养素，改善营养状况。适用肾脏疾病（急性肾炎，急、慢性肾衰，肾病综合症，尿毒症，肾透析），肝脏疾病、肝性脑病各期。,能量供给充足，碳水化合物不低于55%。肾功能不全者在定量范围内选用优质蛋白质。肝衰患者选用高支链氨基酸，低芳香族氨基酸，以豆类蛋白为主的食物。,治疗膳食低蛋白膳食,膳食原则：根据肝肾功能情况确定每日膳食中蛋白质量，一般每日总量2040g 。,充分供给维生素、无机盐，增加膳食纤维，减少氨类吸收或增加排出，制作细软烂，预防出血。密切观察肝、肾功能，注意对厨师、病人和家属的指导。,治疗膳食限碳水化合物膳食,特点 限制碳水化合物类型、含量适用 预防或治疗倾倒综合征（指胃部分切除手术后或幽门括约肌手术后，因胃容积缩小而产生的症状）,膳食原则.低碳水化合物、高蛋白质、中等量脂肪、碳水化合物以多糖类为主、.忌单糖、甜食；少食多餐.以干样食物为主,食谱举例,早餐：蒸嫩鸡蛋加香油、咸面包、芝麻酱午餐：小肉包子、烩鸡丝莴苣丝晚餐：红烧肉丸、熘茄丝、烂面条上午加餐：茶、咸饼干下午加餐：咸豆浆、烤面包干晚间加餐：冲鸡蛋、烤馒头干,治疗膳食低盐膳食,特点 调整膳食中钠盐摄入量，纠正水、钠潴留，维持机体水电解质平衡。适用 高血压，心力衰竭，肾脏疾病、肝腹水、妊娠毒血症等各种原因引起的水、钠潴留患者。,限制每日膳食中含盐量在1-4g。根据具体病情确定每日膳食中的食盐量。水肿明显者食盐量为1g/d，一般高血压患者为4g/d。用盐量在食物准备和烹调前应用天平称量后加入。不用和少用含钠高的食物。,治疗膳食低盐膳食,膳食原则,含钠高的食物,味精(21053)、腌芥菜头(7251)、酱萝卜(6881)、桂花大头菜(6061)、咸洋姜(5443)、咸鲅鱼(5350)、干虾皮(5058)、咸韭菜花(5031)、干海参(4968)、干虾米(4892)、 酱大头菜(4624)、干丁香鱼(4375)、咸榨菜(4253)、咸萝卜干(4203)、酱黄瓜(3770)、黄酱(3606)、腌雪里红(3304)、红腐乳(3091)、嫩乳黄瓜(3087)、酱腌地蚕(2839)、鱼片干(2321)、鲮鱼罐头(2310)、甜面酱(2097)、臭腐乳(2012)、鲜鲍鱼(2012)、,牛肉松(1946)、墨鱼干(1744)、鸡肉松(1688)、 炒葵花子(1322)、豆瓣辣酱(1269)、鱿鱼干(965)、干紫菜(711)、奶酪(585)、松花鸭蛋(543)、鲜海参(503)、 猪肉松(469)、海蛰头(468)、鲜牡蛎肉(462)、 纽纯素粉(402)、鸡蛋粉(393)、 纽纤素粉(375)、熟猪蹄(363)、毛蛤蜊(363)、鲜泥蚶(355)、 海蛰皮(325)、鲜蛤蜊(317)、花蛤(309)、干贝(306),低盐一日食谱举例,早餐: 豆浆加糖、煮鸡蛋、豆沙包午餐：软炸瘦肉、炒芹菜加盐1克、米饭晚餐： 麻酱拌菠菜、豆芽加醋 包子（猪肉白菜馅）加盐1克 红枣小米粥,特点食物选择和烹调加工避免含盐、酱油和其他钠盐调味品，全日膳食总含钠量在1000mg以下。适用：同低盐膳食膳食原则短期使用，密切观察血钠，防止低钠血症。禁用食盐和含盐调味品及盐腌食品，包括油饼、油条、咸蛋、皮蛋、咸饼干等，必要时用钾盐酱油代替食盐。,治疗膳食无盐膳食,无盐饮食一日食谱举例,早餐：豆浆加糖、煮鸡蛋、豆沙包午餐：糖醋焦溜肉片、炒芹菜、米饭晚餐：麻酱拌菠菜、豆芽加醋、水饺（猪肉白菜馅）,上例食谱中全日食物用量和钠量,食物数量：馒头75、富强面粉150克、稻米150、红小豆20、豆浆250、鸡蛋50、瘦猪肉150、芹菜150、白菜200、菠菜100、绿豆芽50、麻酱10、白糖25、烹调油25、总钠量：760毫克,治疗膳食低钠膳食,特点：全天膳食含钠量500mg以下。需在临床监测下短期使用。适用：同低盐膳食，惟病情更严重者。膳食原则除禁用食盐和含盐调味品外，应免用含钠高食物，包括用碱的馒头、面条、用苏打粉做的糕点等。每日按规定计算膳食的含钠量，参照食物含钠量选用含钠低的食物。使用期间密切观察血钠情况注意防止低钠血症。食物选择参照低盐、无盐膳食。,一日食谱举例,早餐：豆浆加糖、煮鸡蛋、小甜面包午餐：西红柿溜肉片、炒油菜、米饭晚餐：麻酱拌豆芽加醋精少许、水饺（猪肉白菜馅）,上例食谱中全日食物用量和钠量,食物数量：富强面粉200克、稻米150、豆浆250、鸡蛋50、瘦猪肉150、油菜150白菜200、西红柿50、绿豆芽100、麻酱10、白糖25、烹调油25、总钠量：402毫克,治疗膳食高钾和低钾膳食,特点 根据食物钾含量调整钾的摄入适用 高钾膳食用于纠正低钾血症，及高血压、利尿等引起的低钾血症 低钾膳食用于肾脏排钾障碍引起的高钾血症膳食原则 分别选择或避免含钾丰富的食物,食物钾的含量,干榛蘑(2493)、干紫菜(1796)、干银耳(1588)、小麦胚粉(1523)、干黄豆(1503)、脱水甜椒(1443)、干黑豆(1377)、辣椒粉(1358)、干桂圆(1348)、墨鱼干(1261)、干冬菇(1155)、鱿鱼干(1131)、干小茴香(1104)、红尖干辣椒(1085)、马铃薯粉(1075)、干扁豆(1070)、绿豆面(1055)、雀巢成长奶粉(1010)、葡萄干(995)、 干贝(969)、干赤小豆(860)、干莲子(846)、 干豌豆(823)、 干去皮蚕豆(801)、干绿豆(787)、鲜蛇瓜(763)、干黑木耳(757)、干豇豆(737)、 干青豆(718)、鲜慈菇(707)、婴儿牛乳粉(703)、,鲜鳟鱼(688)、干脑豆(686)、炒榛子(686)、鲜江虾(683)、 炒南瓜子(672)、干丁香鱼(664)、母乳化奶粉(643)、紫花豆(641)、干虾皮(617)、金针菜(610)、生花生仁(587)、纽纯素粉(573)、腐竹(553)、干虾米(550)、纽纤素粉(540)、鲜马肉(526)、 干眉豆(525)、鲜百合(510)、咸萝卜干(508)、黄酱(508)、干松子仁(502)、鲜苜蓿(497)、鲜红胡萝卜缨(493)、炒葵花子(491)、 鲮鱼罐头(480)、鲜毛豆(478)、,高钾、低钾食谱举例,餐次 高钾膳食 低钾膳食 早餐 牛奶 牛奶 煮鸡蛋 煮鸡蛋 豆沙包 糖包 午餐 酱爆肉丁莴苣丁 蒸蛋羹肉末汁 炒油菜 炒油菜 浓肉汤、萝卜汤 稻米饭 米饭 晚餐 红烧牛肉土豆 酱猪心 炒菠菜 炒白菜粉丝 标准粉花卷 富强粉花卷 玉米面粥 稻米粥 加餐 香蕉、橘子,上例食谱中所进食物量及钾含量,高钾膳食：标准粉150，大米100、玉米面50、红小豆20、牛奶250、鸡蛋50、瘦猪肉100、牛肉150、莴苣50油菜150、萝卜100、菠菜150、土豆100、香蕉250、橘子250、白糖20、烹调油25钾含量：4061毫克低钾膳食：富强粉150、稻米150、牛奶250、鸡蛋100、瘦猪肉30、猪心150、白菜150、粉丝20、白糖25、烹调油25钾含量：1130毫克,治疗膳食低脂膳食,特点控制膳食中脂肪摄入总量和饱和脂肪酸摄入量，改善脂肪代谢和吸收不良引起的各种疾患。根据病情不同，脂肪摄入控制有所不同。分为：一般限制、中等限制和严格限制。其中饱和脂肪酸占总能量5血清清蛋白35g/l淋巴细胞总数1周,中心静脉营养,周围静脉营养,否,否,是,肠内营养（enteral nutrition,EN）,是指对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法,肠内营养制剂,非要素制剂混合奶匀浆制剂以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的非要素制剂,牛奶、大豆粉、牛肉、鸡蛋、植脂末、麦芽糊精、玉米、胡萝卜、番茄、菠菜、谷氨酰胺、中链甘油三酯,要素制剂,是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的无渣营养剂。一般以氨基酸或游离氨基酸和短肽为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能源，可供口服或管饲使用,组件制剂,以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂蛋白质组件脂肪组件碳水化合物组件维生素组件矿物质组件,特殊治疗制剂,肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭专用制剂先天性氨基酸代谢缺陷用制剂PKU呼吸道疾病专用制剂创伤制剂,能全素,能全力,肠内营养途径与输注方式,营养途径鼻胃、鼻十二指肠、空肠置管胃、空肠造瘘,输注方式,一次性输注空肠置管或肠造瘘不宜采用间歇重力滴注连续滴注,营养泵,肠内营养适应症,条件：小肠具有一定的吸收功能经口摄食障碍经口进食困难经口摄入不足丧失吞咽功能胃肠道疾病胃肠道外疾病,胃肠道疾病,短肠综合征炎性肠道疾病急性胰腺炎胃肠道瘘顽固性腹泻结肠手术术前准备,胃肠道外疾病,围手术期肿瘤化疗、放疗肝肾功能衰竭先天性氨基酸代谢缺陷病,肠内营养并发症,胃肠道并发症腹泻恶心、呕吐代谢并发症：脱水和高血糖症感染并发症置管并发症,肠内营养护理,严格记录肠内营养剂名称、体积、浓度、滴注速度喂养前确定管端位置胃内喂养，床头抬高3045定期检查胃残留物每24h更换输液管和输液袋保持喂养管通畅记录能量及蛋白质摄入收集24h尿，记录尿量并作尿素氮及肌酐排出量分析,肠外营养（parenteral nutrition,PN）,对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。包括中心和周围静脉营养。完全肠外营养（TPN）：所有营养物质均经静脉输入,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,肠外营养制剂的组成成分,葡萄糖提供6070的能量，200250g浓度：2550中心静脉途径输入周围静脉输入 血栓性静脉炎输入太快 高血糖、尿糖、高渗性脱水过量 脂肪