江西2017基本公共卫生服务项目实施方案

江西省2017年度基本公共卫生服务项目实施方案根据国家卫生和计划生育委员会、财政部、国家中医药管理局关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知（国卫基层发201746号）有关要求，结合我省实际，制定2017年度项目实施方案。一、项目范围全省所有县（区、市）内常住人口（包括在现居住地连续居住半年以上的流动人口和持有居住证的人口），按规定免费享受基本公共卫生服务。二、2017年工作目标（一）以县（市、区）为单位，居民健康档案规范化电子建档率达到75%以上，稳步提高档案使用率。（二）以乡镇（街道）为单位，适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上，进一步加强流动儿童的接种工作。（三）以县（市、区）为单位，新生儿访视率、儿童健康管理率分别达到85%以上。（四）以县（市、区）为单位，早孕建册率和产后访视率分别达到85%以上。（五）以县（市、区）为单位，65岁以上老年人健康管理率达到67%以上。（六）以县（市、区）为单位，高血压和糖尿病患者规范管理率分别达到60%以上，全省管理高血压患者人数保持在268万人以上，管理糖尿病患者人数达到72万人以上(各地管理任务详见附表1)。（七）以县（市、区）为单位，严重精神障碍患者筛查登记率不低于4，全省登记信息的严重精神障碍患者18万以上。按照“应管尽管”原则，将居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上纳入健康管理，规范管理率达到75%以上,规律服药率达到50%以上（国家严重精神障碍信息系统统计结果）。（八）以县（市、区）为单位，报告发现的结核病患者（包括耐多药患者）管理率达到99%以上，全省管理患者数3.4万人左右,规范服药率达到90%以上。（九）以县（市、区）为单位，中医药健康管理服务目标人群覆盖率保持在45%以上。（十）以县（市、区）为单位，传染病、突发公共卫生事件报告率分别达到95%以上。（十一）以设区市为单位，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。（十二）全省居民健康素养水平较上年度提高不少于2个百分点。（十三）15岁及以上人群烟草使用流行率较上一年度降低不少于0.6个百分点。（十四）为育龄人群免费提供避孕药具。三、项目内容及主要工作任务2017年人均基本公共卫生服务经费标准由45元提高至50元。新增经费主要用于巩固现有项目、完善服务内容、扩大服务覆盖面、提高服务质量及统筹安排免费提供避孕药具和健康素养促进。具体调整情况如下：一是提高高血压、糖尿病和严重精神障碍患者规范化管理人数。二是增加65岁以上老年人管理人数。三是安排免费提供避孕药具、健康素养促进项目。四是原则上将40%左右的工作任务（不含免费提供避孕药具、健康素养促进项目）交由村卫生室承担。（一）规范电子建档，加强信息利用。规范城乡居民电子健康档案，根据医疗、体检、随访等情况及时更新电子档案信息，更新信息应尽量在15个工作日内录入，超过30个工作日录入的信息不作为绩效考核与资金拨付依据。规范流动人口健康档案信息，准确完整填写录入流动人口现住址和户籍地址，并对流动人口基本信息表进行非户籍标注，加强日常管理。引导各地有关信息系统与省级管理平台对接并上传有关数据，强化信息化手段对项目服务的管理作用。结合区域人口健康信息平台建设，加快城乡公共卫生信息系统与其他现有公共卫生信息系统的联通整合，提高健康档案利用率。（二）扩大项目宣传，创新健康教育方式。将项目宣传与健康教育融入各项基本公共卫生服务中。利用家庭医生签约服务、基层卫生巡诊和高血压、糖尿病患者自我管理小组等平台，开展面向公众的项目宣传与健康教育。加强患者的个体化健康指导，提高健康教育的针对性和有效性。县级卫生计生行政部门统一制定年度区域项目宣传工作计划，合理确定县、乡、村级工作内容、要求及经费标准。各地各单位开展“基本公共卫生服务宣传月”活动，广泛播放国家卫生计生委制作的基本公共卫生服务项目公益广告，在各类公共场所显著位置张贴由省级及以上统一制作的宣传壁报，同时配合有关部门开展公民健康素养促进行动。（三）巩固和加强预防接种工作。各基层医疗卫生机构要合理安排接种工作日，实行多种方式和分时段预约接种，将预防接种与儿童保健有机结合。社区卫生服务中心要创造条件设置接种点，提高预防接种的可及性。进一步改善接种服务环境，强化安全注射，有效处置疑似预防接种异常反应。做好入托入学查验接种证及日常查漏补种工作。加强预防接种信息管理，加大流动人口预防接种力度，定期开展查漏补种工作。（四）加强交流协作，规范儿童健康管理。加强儿童信息交流，建立有效的协作机制，县级妇幼保健机构按照属地管理原则，将新生儿出生信息转交到基层医疗卫生机构（儿童接种门诊），方便其开展新生儿家庭访视和预防接种工作。基层医疗卫生机构按照服务规范要求，开展新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理服务，将高危儿保健等服务及时转交到县级妇幼保健机构。（五）通过购买服务方式，加强孕产妇健康管理。各地要积极为基层医疗卫生机构创造条件，开展孕产妇健康管理服务，按规范要求为孕产妇建立母子保健手册并提供相应的保健服务，保证孕产妇至少接受5次产前检查和2次产后访视服务。基层医疗卫生机构暂不具备条件的，可由县级卫生计生行政部门通过购买服务的方式，由辖区内其他有资质的医疗卫生机构提供孕产妇健康管理服务。（六）做好老年人健康体检工作。基层医疗卫生机构要根据辖区65岁以上老年人数量和身体状况，制订年度计划，合理安排医务人员和工作时间，采取多种形式，有序做好老年人健康体检工作，特别是要将辖区内养老机构纳入管理范围。要保证老年人必要的体格检查、腹部B超和心电图检查和实验室检查项目，并做好检查结果反馈工作，切实发挥体检在疾病筛查和健康指导中的作用，提高老年人健康保健意识。（七）提高高血压、糖尿病患者规范管理率。在全省实施高血压、糖尿病综合防治行动，通过健康体检、定期巡诊、健康教育等途径，加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度，及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务。将慢性病随访工作与患者自我管理小组活动、基层卫生巡诊、基层医疗卫生机构门诊服务相结合，根据个体情况，加强生活方式和用药指导，提高规范管理率。 （八）加强严重精神障碍患者管理。按照“应管尽管”原则，将发现并登记在册的居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上纳入管理，做到发现一例、录入一例、管理一例，做到登记信息与国家严重精神障碍信息系统互通共享。各级卫生计生部门要加强与公安、民政、残联等有关部门协作，加强与街道（乡镇）、居（村）委会联系，建立日常筛查机制，及时发现严重精神障碍患者，及时为新发现患者建立健康档案并及时更新。在县级卫生计生行政部门协调下，严重精神障碍疾病专业防治机构、救治医院与基层医疗卫生机构建立信息沟通转接机制，患者出院信息及时转交基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构对患者进行分类管理，根据患者病情相应增加随访次数，指导患者科学用药，提高病情稳定率。（九）做好结核病患者健康管理工作。明确肺结核病专业防治机构及乡村两级的职责分工，通过开展广泛的宣传、培训及健康教育工作，发现、报告、推介辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者），对肺结核病可疑者开展痰检、对明确诊断患者开展规范治疗服药督导、复查及病人追踪等随访服务管理。（十）积极推进中医药健康管理服务。进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，继续做好老年人中医体质辨识和儿童中医调养服务，提高中医药健康管理服务目标人群覆盖率到45%以上。加强基层医疗卫生机构中医药服务能力建设，合理配置中医人员，加强人员培训。（十一）做好传染病和突发公共卫生事件报告和处理工作。基层医疗卫生机构按照规范要求，加强传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查，做好发现、登记等工作，并按照相关时限及时上报。积极协助有关部门做好病人医疗救治、流行病学调查、疫点疫区处理、应急接种和预防性服药等工作。（十二）完善卫生计生监督协管服务。完善卫生计生监督协管制度，规范工作流程，推广协管工作信息化，努力提升协管工作规范化、科学化水平。乡镇（街道）卫计办在县级卫生计生监督执法局指导下统筹做好辖区卫生计生监督协管工作，发挥指导、培训和参与考核作用，督促相关工作机构人员积极开展巡查、信息收集和报告等卫生计生监督协管服务。（十三）开展项目签约服务。加强对基本公共卫生服务项目的分类管理，对针对居民个体开展的服务项目，采取由家庭医生或以其为核心的团队与服务对象进行签约的方式开展。优先将服务对象中的贫困人口作为重点签约对象，通过签约，将基本公共卫生服务与日常医疗服务相结合，为服务对象提供综合的、连续的健康管理服务，提高服务效果。（十四）免费提供避孕药具。宣传国家免费避孕药具政策，实施计划生育药具政府采购计划，做好药具发放网点建设和发放服务，积极探索互联网时代药具发放服务新模式。（十五）健康素养促进行动。实施把健康融入所有政策，建设健康促进区县、医院和戒烟门诊，开展健康科普尤其是针对重点疾病、领域和人群的健康教育，普及健康知识和技能，监测健康素养和烟草流行，提供12320热线服务等，逐步提高居民健康素养水平。以上各类服务项目的具体内容和要求（除免费提供避孕药具、健康素养促进行动）详见附表2。同时，在2018年度全省基本公共卫生服务项目实施方案出台前，各地仍执行以上工作内容及要求。四、资金筹集、拨付、结算与监管（一）足额落实资金2017年按服务人口每人每年50元的标准，安排基本公共卫生服务项目资金。经费标准为：西部政策延伸县,中央补助40元/人，省级补助8元/人，县级配套2元/人；非西部政策延伸县及市辖区,中央补助30元/人，省级补助12元/人，县级配套8元/人。赣州市18个县（市、区）均执行西部政策延伸县标准。（二）规范资金拨付与结算基本公共卫生服务项目资金按照“先预拨、后结算”的原则，实行预拨、考核、结算制，结算资金拨付与项目任务完成情况挂钩。项目预拨资金到达县级财政7个工作日内下达至本级有关部门，县级卫生计生行政部门除按照年度区域项目宣传工作计划留存相应经费外，其余资金全额拨付至项目实施单位，再根据年度项目执行和考核结果结算补助资金。对于基层医疗卫生机构不具备能力，需要采取购买服务的方式，委托其他专业机构开展服务的，由县级卫生计生行政部门与专业机构签订购买服务协议，明确项目内容、工作要求、服务数量、考核方式等，相关经费实行先预拨、后考核结算，并落实专账管理制度。2017年，原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担。鼓励各地采取任务协议约定、乡村分别核算的方式，乡村医生先期自主填写服务协议，约定服务内容和数量，与县级卫生计生行政部门、乡镇卫生院共同签订服务协议，并由县级卫生计生行政部门汇总后，合理划分乡村两级任务及资金。其中村卫生室承担任务补助资金的80%部分，依据协议约定由县级卫生计生行政部门先行拨付给乡村医生，其余的20%部分资金，根据绩效考核结果结算，对于考核结算需要扣减的资金额大于20%部分资金的，超额部分从次年项目拨付资金中扣减。对于违反协议约定情节严重或屡教不改的，可取消其实施基本公共卫生服务项目服务的资格。村医可承担的服务主要有高血压和糖尿病患者健康管理、老年人和严重精神障碍患者健康管理（不包括实验室和辅助检查）、结核病患者健康管理任务和部分居民健康档案、健康教育、传染病和突发公共卫生事件报告处理、卫生计生监督协管（包括食源性疾病信息报告）等任务。（三）强化资金监管县级卫生计生、财政部门要按照江西省公共卫生服务补助资金管理办法（赣财卫20174号）的有关要求，制定资金管理办法，加强资金管理，规范预算执行管理。同时，根据国家确定的服务项目、任务和标准，结合本地实际，合理确定本地区公共卫生服务项目内容及各项服务的数量和补助标准，并对承担服务的机构予以合理补偿。承担单位（含接受委托服务的专业机构）获得的基本公共卫生服务补助资金，在核定服务任务和补助标准、绩效评价补助的基础上，可统筹用于经常性支出，资金使用过程中，涉及政府采购的，应当按照政府采购有关法律法规及制度执行。补助资金依法接受财政、审计、监察等部门监督，市级财政、卫生计生行政部门负责本地区项目资金监督检查，及时发现和纠正有关问题，确保资金安全。同时，要按照江西省人民政府办公厅关于印发2016年全省深化医药卫生体制改革重点工作任务的通知（赣府厅字201691号）文件精神，落实相关绩效工资制度。五、工作要求（一）加大宣传力度。各地要认真开展“基本公共卫生 你健康我服务”的宣传月活动，通过报纸、广播、电视等媒体，加强基本公共卫生服务政策宣传，提高居民知晓率。基层医疗卫生机构要加强与乡镇（街道）卫计办的联系，在辖区显著位置以适当形式公示基本公共卫生服务项目免费政策、服务对象、服务内容、服务数量和服务方式等，特别是要在城区各个居民小区内张贴项目宣传海报并定期更换。凡是使用基本公共卫生服务经费开展的宣传工作，一律要在宣传材料显著位置以醒目字体明示“国家基本公共卫生服务项目”。有条件的地区，可以利用互联网、手机短信、微信公众号等新媒体开展项目宣传与健康教育活动。（二）完善组织管理。各级要建立健全基本公共卫生服务项目领导组织，完善协调机制，确定管理机构，合理确定县、乡、村级工作内容、服务要求及经费标准，进一步强化组织实施。落实专业公共卫生机构和中医医疗机构对基层医疗卫生机构的指导责任，发挥其在项目绩效考核、人员培训、人群监测、效果评价等方面的优势和作用。同时，进一步加强流动人口基本公共卫生服务工作，建立流动人口信息交换制度。（三）强化项目监测。根据国家基本公共卫生服务项目统计调查制度，依托国家基本公共卫生服务项目管理信息系统（），各地要按照有关工作要求，做好信息系统培训、信息系统试运行等工作，根据报表内容，按照规定的报送周期和程序，及时准确上报有关数据，数据上报情况将作为项目考核的重要内容。（四）发挥载体作用。发挥健康档案载体作用，并贯穿于居民全生命周期健康状况，通过多种渠道完善和丰富健康档案内容，将每一次针对居民个体的服务及时录入档案；推动电子健康档案与医院、专业卫生机构、体检中心等机构的疾病诊疗信息、健康体检信息的联通对接。注重档案的使用，将电子健康档案与健康卡深度融合，通过网络平台、手机APP等，逐步将健康档案向居民个人开放，发挥健康档案在居民健康管理中的作用。（五）提高服务质量。各级卫生计生行政部门、业务主管单位要为基层医疗卫生机构创造条件，完善服务功能，重点落实基层医疗卫生机构的预防接种、儿童保健服务功能，不断提升服务能力，确保工作任务落实。各地要按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）的要求，开展相关业务知识培训、考试活动，确保从事基本公共卫生服务的医务人员人手一册，并实现基层医疗卫生机构和县区级相关专业公共卫生（含中医）机构培训全覆盖，提升从业人员服务技能和水平。同时，根据规范要求，做好有关服务在基层医疗卫生机构与其他相关机构之间的衔接。2017年度新建及维护的居民健康档案（纸质版）全部按照规范要求执行。（六）加强督导检查。各级卫生计生、财政部门要定期组织监督检查，省卫生计生委相关处室要按照职责分工，结合日常工作，对牵头负责落实的服务项目，定期开展督导检查，并将日常检查结果纳入综合绩效考核评价体系。各级疾病预防控制、妇幼保健、健康教育、卫生监督、精神卫生等专业公共卫生服务机构，要认真履行业务指导、培训职责，定期开展业务指导和督查，县（市、区）专业公共卫生机构对辖区基本公共卫生服务机构每季度至少指导1次，督查结果作为绩效考核评估重要指标之一。（七）强化绩效考核。建立健全城乡基本公共卫生服务绩效考核制度，完善考核评价体系和方法，制定年度绩效考核方案，绩效考核内容主要包括：项目组织管理、资金使用情况、任务完成数量、质量和时效，以及经济和社会效益、可持续影响、社会满意度等。进一步突出县区级的考核主体作用，县级卫生计生部门会同财政部门每年至少要对辖区内所有承担项目任务的机构开展一次综合考核，年度考核工作应于2018年元月10日前完成。省、设区市每年抽查考核，并采取第三方调查、电话访谈等方式，丰富项目考核形式，设区市的年度考核报告应于2018年2月10日前报省卫生计生委，省级考核将在2018年3月31日前完成。加大绩效考核结果应用力度，省级将考核结果与资金拨付挂钩，对省级考核排位靠后的县（市、区）扣减资金。附表1：2017年各地高血压和糖尿病患者管理任务附表2：江西省2017年度基本公共卫生服务项目内容附表12017年各地高血压和糖尿病患者管理任务地 区人口数(万人)（2015年末常住人口）高血压管理人数（万人）糖尿病管理人数（万人）全省合计4565.6226872.00 南昌市小计530.331.13 8.36 南昌县875.11 1.37 新建县65.093.82 1.03 进贤县71.944.22 1.13 安义县18.881.11 0.30 （湾里区）6.630.39 0.10 （青山湖区）59.83.51 0.94 （东湖区）52.343.07 0.83 （西湖区）52.743.10 0.83 （青云谱区）33.31.95 0.53 （高新区）24.781.45 0.39 （红谷滩区）27.181.60 0.43 （桑海开发区）2.450.14 0.04 （南昌经济技术开发区）28.171.65 0.44 景德镇市小计164.059.63 2.59 乐平市83.64.91 1.32 浮梁县31.171.83 0.49 （珠山区）33.141.95 0.52 （昌江区）16.140.95 0.25 萍乡市小计190.111.16 3.00 莲花县24.161.42 0.38 上栗县44.912.64 0.71 芦溪县26.451.55 0.42 （安源区）46.722.74 0.74 （湘东区）36.692.15 0.58 （开发区）11.170.66 0.18 九江市小计482.5728.33 7.61 修水县75.364.42 1.19 武宁县36.732.16 0.58 永修县36.822.16 0.58 德安县15.790.93 0.25 瑞昌市42.692.51 0.67 都昌县72.964.28 1.15 湖口县28.171.65 0.44 彭泽县362.11 0.57 九江县29.951.76 0.47 （庐山市）24.161.42 0.38 （濂溪区）25.421.49 0.40 （浔阳区）31.631.86 0.50 （开发区）14.210.83 0.22 共青城市12.680.74 0.20 新余市小计116.676.85 1.84 分宜县31.091.82 0.49 （渝水区）85.585.02 1.35 鹰潭市小计115.336.77 1.82 贵溪市57.253.36 0.90 余江县36.162.12 0.57 （月湖区）21.921.29 0.35 赣州市小计854.7150.17 13.48 （章贡区）53.263.13 0.84 （开发区）21.091.24 0.33 赣县55.693.27 0.88 南康区72.914.28 1.15 信丰县67.653.97 1.07 大余县29.411.73 0.46 上犹县26.281.54 0.41 崇义县19.141.12 0.30 安远县34.72.04 0.55 龙南县30.611.80 0.48 定南县18.191.07 0.29 全南县18.381.08 0.29 宁都县80.854.75 1.28 于都县86.965.10 1.37 兴国县73.394.31 1.16 瑞金市63.13.70 1.00 寻乌县29.351.72 0.46 石城县28.381.67 0.45 会昌县45.372.66 0.72 宜春市小计551.232.36 8.69 丰城市135.317.94 2.13 高安市82.784.86 1.31 樟树市56.013.29 0.88 奉新县31.921.87 0.50 万载县48.722.86 0.77 上高县33.321.96 0.53 宜丰县27.951.64 0.44 靖安县14.780.87 0.23 铜鼓县13.780.81 0.22 （袁州区）106.636.26 1.68 上饶市小计671.5139.42 10.59 （信州区）42.542.50 0.67 上饶县71.454.19 1.13 广丰县76.824.51 1.21 玉山县58.643.44 0.92 铅山县43.572.56 0.69 横峰县18.861.11 0.30 弋阳县36.052.12 0.57 余干县90.555.32 1.43 鄱阳县132.417.77 2.09 万年县36.642.15 0.58 德兴市29.941.76 0.47 婺源县34.042.00 0.54 吉安市小计489.928.76 7.73 （吉州区）34.482.02 0.54 （青原区）20.411.20 0.32 吉安县47.32.78 0.75 吉水县51.063.00 0.81 峡江县18.771.10 0.30 新干县33.561.97 0.53 永丰县43.622.56 0.69 泰和县52.173.06 0.82 遂川县54.613.21 0.86 万安县30.721.80 0.48 安福县39.262.30 0.62 永新县48.432.84 0.76 井冈山15.510.91 0.24 抚州市小计399.2823.44 6.30 （临川区）111.256.53 1.75 南城县31.221.83 0.49 南丰县29.361.72 0.46 黎川县23.481.38 0.37 崇仁县35.552.09 0.56 宜黄县22.831.34 0.36 乐安县35.322.07 0.56 金溪县30.131.77 0.48 资溪县11.40.67 0.18 广昌县241.41 0.38 东乡县44.742.63 0.71 16附表2江西省2017年度基本公共卫生服务项目内容项目类别服务对象项目内容执行内容1、建立居民健康档案辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民1.1建立健康档案，实施信息化管理1.2健康档案维护管理1.1建立健康档案。以孕产妇、0-6岁儿童、老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍和结核病患者等人群为重点，为辖区居住半年以上的户籍和非户籍居民建立统一、规范的居民健康档案。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.2健康档案维护管理。对已建立居民健康档案的居民，在为其提供基本医疗和基本公共卫生服务时，及时使用居民健康档案并更新，补充相应服务记录。居民健康档案规范化电子建档率达75%以上。2、健康教育辖区内居民2.1提供健康教育资料2.2设置健康教育宣传栏2.3开展公众健康咨询服务2.4举办健康知识讲座2.5开展个体化健康教育配合有关部门开展公民健康素养促进行动；对青少年、妇女、老年人、0-6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育；开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育；开展高血压病、糖尿病、冠心病、哮喘、结核病、肝炎、艾滋病、手足口病、宫颈癌、乳腺癌等重点疾病健康教育；开展食源性疾病、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生等公共卫生问题健康教育；开展应对突发公共卫生事件、防灾减灾、家庭急救等健康教育；宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。其中基层医疗卫生机构提供不少于12种内容健康教育宣传印刷资料，播放教育影像资料不少于6种；乡镇卫生院（社区卫生服务中心，下同）设置不少于2个健康教育宣传栏，村卫生室（社区卫生服务站，下同）设置不少于1个宣传栏，每2个月至少更换一次健康教育宣传栏内容；乡镇卫生院每年开展至少9次健康教育咨询及主题宣传活动；乡镇卫生院每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室每2个月至少举办1次健康知识讲座；基层医疗卫生机构为居民提供服务时应开展个体化健康教育。3、预防接种辖区适龄儿童及其他重点人群3.1预防接种管理3.2 预防接种3.3 预防接种异常反应处理对0-6岁儿童建卡建证，接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗，每个适龄儿童完成全程免疫规划需22剂次；接种覆盖率达到90%以上。对16-60岁人群，有计划地接种流行性出血热疫苗。发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。做好入托、入学查验接种证及查漏补种工作。预防接种（含首针接种）补助经费按属地管理原则根据考核结果拨付至接种单位。4、儿童健康管理辖区内居住的0-6岁儿童4.1新生儿家庭访视4.2新生儿满月健康管理4.3婴幼儿健康管理4.4学龄前儿童健康管理4.1提供新生儿家庭访视。了解出生时情况、预防接种情况，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况，为新生儿测量体温、进行体格检查，对未在孕13周前建立母子健康手册的新生儿建立母子健康手册，提供育儿保健指导。4.2开展新生儿满月健康管理。结合疫苗接种，在基层医疗卫生机构进行随访，重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估，绘制生长发育监测图，并提供育儿保健指导。4.3 开展婴幼儿健康管理。满月后的随访结合疫苗接种开展共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，提供母乳喂养、辅食添加、常见病防治等健康指导。对6个月-3岁儿童每年做一次血常规（或血红蛋白）检测；对3岁以下儿童必须每年开展一次听力筛查。4.4 开展学龄前儿童健康管理。为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，绘制生长发育监测图，提供合理膳食、常见病防治等健康指导。为4-6岁儿童每年开展一次血常规（或血红蛋白）检测、视力筛查、为0-6岁儿童每年开展一次口腔指导和保健。对健康管理中发现的有健康问题的儿童，如贫血、口腔发育异常、视力低常或听力异常等儿童，给予指导或转诊的建议。新生儿访视率、儿童健康管理率分别达到85%以上。5、孕产妇健康管理辖区内居住的孕产妇5.1孕早期健康管理5.2孕中期健康管理5.3孕晚期健康管理5.4产后访视5.5产后42天健康检查5.1孕早期健康管理。为孕13周前的孕妇建立母子保健手册，开展产前随访，包括一般体格检查、妇科检查、健康状况评估和保健指导。5.2孕中期健康管理。为孕中期妇女开展2次产前随访，包括一般体格检查、妇科检查、健康状况评估和保健。为孕早、中期妇女开展健康检查，包括血常规 、尿常规、血型、乙肝两对半、肝功能检查、肾功能检查，提供B超检查。5.3 孕晚期健康管理。共2次，指导孕晚期妇女到有资质的医疗卫生机构进行产前检查。5.4 产后访视。进行产褥期健康管理，询问和检查其一般健康状况及恢复情况，开展母乳喂养和新生儿护理指导，可与新生儿家庭访视一并进行。5.5产后健康检查。为正常产妇进行产后42天健康检查，包括一般健康检查、妇科检查和性保健、避孕、预防生殖道感染、婴幼儿喂养等指导。早孕建册率和产后访视率分别达到85%以上。6、老年人健康管理辖区内65岁及以上居民6.1生活方式和健康状况评估6.2体格检查6.3 辅助检查6.4 健康指导6.1生活方式和健康状况评估。为65岁以上老年人开展生活方式、健康状况评估。6.2 开展健康检查。对65岁以上老年人每年提供1次免费健康体检服务，包括一般体格检查、尿常规、血常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超检查。6.3健康指导。根据体检结果和老年人生活自理能力评估情况，提供相应健康指导。65岁及以上老年人健康管理率到达67%以上。7.1、高血压患者健康管理辖区内35岁及以上原发性高血压患者7.1.1筛查随访管理、自我管理7.1.2健康体检7.1.3干预控制实施高血压患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施，开展35岁以上居民首诊测血压，将发现的2级以下原发性高血压患者纳入健康管理，动员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。7.1.1筛查随访管理。对确诊的35岁以上原发性高血压患者进行登记管理，每季度对确诊的高血压患者至少随访1次，每年面对面随访至少4次，对约50%的血压控制不满意的患者增加2次随访。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、血压测量、用药指导、健康教育等。自我管理：建立高血压患者自我管理小组，指导自我管理小组每年活动5次。7.1.2健康体检。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖、血脂、心电图检查等必要的检查。7.1.3干预控制。对高血压患者通过规范管理进行干预控制，血压监测1年内连续两个季度控制在140/90mmhg（65岁以上老年人150/90mmhg）以内为控制满意。高血压患者规范管理率达60%以上。7.2、2型糖尿病患者健康管理辖区内35岁及以上2型糖尿病患者7.2.1筛查随访管理、自我管理7.2.2健康体检7.2.3干预控制 实施糖尿病患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施，将发现的2型糖尿病患者纳入健康管理，动员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。7.2.1筛查随访管理。对确诊的糖尿病患者进行登记管理，每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次，每年面对面随访至少4次，对约50%的血糖控制不满意的患者增加2次随访。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查干预、血糖检测、用药指导、健康教育等。自我管理。建立糖尿病患者自我管理小组，指导自我管理小组每年活动5次。7.2.2健康体检。对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖(空腹或餐后随机)、血脂、心电图检查等必要的检查。7.2.3干预控制。对糖尿病患者通过规范管理进行干预控制，血糖监测1年内连续两个季度控制在7mmol/L(空腹)或10mmol/L(餐后)以内为控制满意。糖尿病患者规范管理率达到60%以上。8、严重精神障碍患者管理辖区内诊断明确，在家居住的严重精神障碍患者8.1随访评估8.2健康体检8.1随访管理。对登记的严重精神障碍患者，按照“应管尽管”的原则纳入随访管理（约占登记患者的80%）。每季度进行一次随访评估，每年至少4次，随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，随访时需对患者进行危险性评估，同时进行生活用药指导，对患者家属开展针对性的健康宣传教育，指导患者家属对患者精神疾病症状进行监测，督导患者服药；鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。对基本稳定和不稳定的患者（约占30%）增加4次随访（每名患者平均约5.2次）。8.2健康体检。为纳入随访管理的严重精神障碍患者每年进行一次健康体检。包括一般体格检查、血常规、血糖、肝功能、心电图检查。登记患者随访管理率达80%以上，规范化管理率达到75%以上，规律服药率达到50%以上。9、结核病患者健康管理辖区内肺结核可疑者、（包括耐多药患者）9.1筛查和推介转诊9.2第一次入户随访9.3督导服药和随访管理9.4结案评估发现、报告肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者，推介转诊。对确诊的肺结核患者进行后期督导访视，并落实患者的治疗管理。9.1推介或转诊患者：发现辖区内的疑似肺结核患者并进行转诊（完整的传染病报告卡并及时网络报告、三联转诊单、登记本完整）。专业机构应将确诊信息及时通知辖区基层医疗机构，方便开展后续管理。9.2 开展第1次入户随访服务。9.3督导服药和随访管理。9.3.1 督导服药。采取医务人员督导服药与家庭成员督导服药多种形式督导服药。9.3.2 随访评估。按照结核病管理规范进行随访评估。9.3.3 分类干预。按照结核病管理规范进行分类干预。9.4结案