围产期用药培训用

,围产期用药,柘城县人民医院杜近云,2,一：慨 述,围产期是妇女一生中的一段特殊时期，其身体各系统发生了一系列的变化，药物代谢与非围产期有很大的差别。 大多数药物均能通过胎盘进入胎儿体内，有些药物有明显的致畸作用所有的药物均能从乳汁排出,3,回顾国内外严重事件,反应停（沙利度胺）事件 20世纪60年代初，德、加、日、欧洲、澳洲等17国妇女孕早期使用反应停治疗妊娠剧吐，导致畸胎，长骨缺损，状如海豹，约10000余例，其中德国6000例，日本1000例。,4,回顾国内外严重事件,孕激素事件 1950年美国霍普金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不少女婴外生殖器男性化，医生以为是阴阳人，直到青春期时女性特征明显，手术探查见内分泌系统为女性。经调查发现600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素（主要是炔诺酮）保胎。,5,回顾国内外严重事件,20世纪90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达180万人，药物致聋占60%，约100万人，并每年以2-4万增加原因主要是抗生素致聋，氨基甙（包括庆大卡那霉素等）占80%，新霉素滴耳冲洗伤口也可致耳聋，红霉素、万古霉素、多粘霉素B、阿司匹林等可发生耳毒性。,6,二：孕期用药情况,调查发现：97%在孕期服用医生开的处方药,7,调查发现： 2/3服用了自己买的非处方药。,二:孕期用药情况,8,二：孕期用药情况,调查发现：孕妇平均每人用药3种4种。最常用的药物：抗生素Over-the-counter，OTC: 解热镇痛药,9,目前孕妇用药存在两种不良倾向,不了解药物对孕妇及胎儿的不良影响-“滥用”药物 知道有致畸作用，医生不敢开，孕妇拒绝用-“恐惧”用药，必须用药治疗的疾病得不到治疗，病情恶化，殃及母儿。,10,三、胎盘对药物转运的特点：,药物的囊胚转运 胎盘形成前，药物多半通过简单扩散渗入输卵管和宫腔-扩散进入受精卵 药物对囊胚的影响：“全”或“无”,11,三、胎盘对药物转运的特点：,药物在胎盘内转运方式 简单扩散：高浓度-低浓度 易化扩散：借用载体从高浓度-低浓度 主动转运：低浓度-高浓度 特殊转运：细胞吞饮、渗漏作用,12,三、胎盘对药物转运的特点：,1、大多数药物都能通过胎盘转运到胎儿体内，也能从胎儿体内再转运回母体，其交换部位在胎盘绒毛的血管合体膜。但药物本身的特点和母体胎儿循环中药物浓度的差别是影响药物转运速度及转运程度的主要因素。2、分子量小、脂溶性高、非结合的（未与血浆蛋白结合的）药物容易通过胎盘；,13,四、胎儿药物代谢的特点,1、由于胎儿血液循环的特点：药物在胎儿的肝脏和脑部相对较多；胎儿缺氧时，脑血流量相对较多，药物相对更加集中。2、胎儿的药物代谢特点：胎儿肝脏酶系统的功能不完善，葡萄糖醛酸转移酶的活性仅为成人的1%。,14,3、药物排泄：胎儿肾脏发育不全，肾小球滤过率低，药物排泄缓慢，使药物在血内或组织内半衰期延长。 同时药物经胎儿肾脏排入羊水，使药物进入羊水肠肝的再循环。因此，胎儿对药物的解毒能力极低，其药物排泄主要靠胎盘将药物转运回母体内。,15,四：妊娠期特殊性,1:胎盘屏障作用有限2:妊娠期的生理变化3:胎儿对药物代谢及排谢能力差,16,五：妊娠期母体药物代谢的特点,1、孕期母体血容量增加、血液稀释，生理性血浆蛋白低下，药物蛋白结合能力下降，游离药物增多，使孕妇不良反应加重。2、孕期母体胃平滑肌张力降低，胃排空时间延长，胃酸及蛋白酶分泌减少，药物消化吸收减少。3、孕期母体肾血流量增加，肾小球滤过率增加，药物从肾脏排泄速度加快。,17,六：妊娠期胎儿的药物代谢特点,1、胎儿的肺循环尚未建立,到达肺部的药量很少。2、胎儿的肾血流量较丰富，到达胎儿肾脏的药量较多并随胎儿的尿液排到羊膜腔中。如果发生胎儿宫内死亡，停止排尿，羊水中的药量又会显著减少。3、胎儿血脑屏障的渗透性较高，药物易在脑中聚积。4、胎儿肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成的酶类，对药物的解毒功能不足，易造成药物蓄积中毒。,18,药物致畸的主要因素是什么？,胎儿致畸的因素很多。有报道，因妊娠期用药致畸仅占先天性畸形的1%左右。,药物对胚胎胎儿新生儿孕产妇的影响已是大家关心的问题。,20,目前存在的问题：,孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药或拖延治疗，以致病情加重。孕妇患疾病，可危及子宫内的胚胎、胎儿，而孕产妇用药治疗使疾病尽早痊愈，又有利于胚胎、胎儿的生长发育。不经医生指导，乱用滥用药物可对胎儿造成不良影响。,21,七：药物不良影响,1致畸作用2致突变作用3致癌作用4非致畸性有害影响,22,八：影 响 因 素,1药物本身性质2用药时间及剂量3药物的亲和性4用药时的胎龄,23,？,致畸的阶段,孕卵期（胚胎发生期）：受精后的2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎的影响是“全”或“无”的。,“全”表现为胚胎早期死亡导致流产；“无”则为胚胎继续发育，不出现异常。,你知道“全”和“无”的意思吗？,24,致畸的阶段,胚胎期（器官形成期）：受精后38周（停经510周）受害因素最敏感，称“致畸高度敏感期”。神经组织于1525日心脏于2040日肢体于2446日眼畸形在2439日外生殖器在3655日。同时由于许多器官是同期形成的，所以一种药物可造成多发畸形。,25,致畸的阶段,胎儿期：一般不引起畸胎，但可致形态学上异常（生理功能缺陷或发育迟缓）。,26,有计划妊娠好！,大部分妇女要到月经过期才知道可能妊娠 ，但此时受精卵已开始进入器官形成期或致畸敏感期。因此，早期胚胎很容易受到忽略性伤害。,27,九：围产期主要用药原则,1、用药须有明确指征，只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。 2、用已证实对灵长目动物胚胎无害的药物，未知的致畸药物只能给予那些采取了可靠的避孕措施的育龄妇女。 3、掌握胎龄，用药最好在妊娠14周以后开始。,28,九：围产期主要用药原则,4、使用对胎儿可能有影响的药物时，要权衡利弊，将危险因素降低到最小程度，因为有的药物对胎儿的影响比对母亲的影响要长久。5、禁止在孕期试验性用药。6、注意父体用药对其后代是否有致畸作用。,29,十：用药指南,1979年美国食品和药品管理局FDA） 颁布的药物对胎儿的危险性等级分类表（1）：A级：对照研究显示无害。已证实此类 药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。例如孕期一般剂量的多种维生素的应用。B级：对人类无危害证据。,30,美国FDA颁布的药物对胎儿的危险性等级分类表（2）：,C级：不能除外危害性。动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。,31,美国FDA颁布的药物对胎儿的危险性等级分类表（3）：,D级：有对胎儿危害的证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（如孕妇有严重疾病或受到生命威胁急需用药，应用其它药物虽然安全但无效，必需用它）。这类药物应用时，应给予“警告”,32,美国FDA颁布的药物对胎儿的危险性等级分类表（4）：,X级：禁用。在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物，都是有害的。本类药物必须注明禁用于妊娠或将妊娠的患者，例如治疗痤疮药物异维甲酸，孕妇应用后可发生多处畸形。,33,某些药物因其用药,持续时间不同,可有两个级别,34,在妊娠前3个月以不用C、D、X级药物为好,35,哪些抗生素可以使用？,1.青霉素类:B2.头孢菌素类:B3.红霉素类:B4.林可霉素类:B5.克林霉素:B,36,哪些抗生素可以使用？,6.甲硝唑（B）：对滴虫性阴道炎和细菌性阴道炎都很有效。7.抗结核药物：孕期结核首选已胺丁醇（B）。8.抗真菌药物：克霉唑（B）、制霉菌素（B）对胎儿均无害。,37,青霉素类,青霉素、氨苄、阿莫西林对孕妇时安全的。新一代青霉素，如哌拉西林、美洛西林等还没有确切临床经验证明其安全性。,38,头孢菌素,研究：5000名志愿者实验表明，头孢克洛、头孢氨苄、头孢拉定等药物增加畸形发生，其它头孢菌素无此结论。若有必要：头孢菌素可作为孕早期妇女一线药物。,39,甲硝唑,实验研究表明：无论孕早期、晚期不会引起先天性缺陷回顾性研究表明：动物在使用甲硝唑会产生突变导致癌症，但在人身上无证实。所以，许多研究者反对孕期应用，起码在孕早期后才有。,40,抗真菌药,制霉菌素无法通过皮肤、粘膜吸收，所以局部应用无致畸作用。咪唑在阴道给药时，仅少量吸收。孕期使用克咪唑等无报道致畸作用，但需要用时，最好孕3月后。,41,抗结核药,1、异烟肼：C类药此药脂溶性高，分子量低、几乎不与血浆蛋白结合，故容易通过胎盘，脐血中浓度高于母血。但对4900名使用异烟肼的孕妇回顾性资料分析显示其胎儿畸形率并未增加，目前认为妊娠合并结核者可用。,42,2、利福平：C类药动物实验发现，对怀孕的大鼠及小鼠应用RFP，胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在204例孕期使用利福平的患者，其新生儿畸形率并未增加。属孕期慎用。但乳汁中药物浓度低，哺乳期可用。3、乙胺丁醇：B类药。目前认为本品对人类无致畸作用，孕期患结核时首选。,43,不能使用的抗生素有哪些?,1.四环素类:D2.氨基糖甙类:C、D3.喹诺酮类:C4.氯霉素类:C5.抗病毒药物:C、X、B6.磺胺类:C、B,44,抗病毒类药物：,病毒唑：即三氮唑核苷，为X类药，动物实验发现几乎所有种类的受试动物应用本品后，都出现致畸和杀胚胎作用，孕期禁用。本品在体内消除很慢，停药四周尚不能自体内完全清除。,45,抗病毒类药物：,无环鸟苷：即阿昔洛韦，为B类药。本品可抑制DNA的合成，用于疱疹病毒感染。有报道：581例孕期使用此药者，畸形发生率未增加。万乃洛韦：B级；更昔洛韦为C类,46,抗病毒类药物：, 干扰素：孕期最好不用拉米夫定、齐多夫定为C级，可用于孕期AIDS的治疗。,47,可以使用的降压镇静药物有:,1.肼苯达嗪：C2.心痛定：C3.酚妥拉明：C4.硫酸镁：B5.安定：B6.度冷丁：B7.苯巴比妥：B,48,解热镇痛药物,1.阿司匹林:C2.消炎痛:B3.对乙酰氨基酚:B（扑热息痛、醋氨酚、百服宁、必理通、泰诺林、斯耐普）为非那西汀的代谢产物。目前尚未发现有致畸影响。妊娠各期短期应用是安全的。,49,抗癜痫药物,1.苯妥英钠:D2.扑痛酮、抗癜灵:D癫痫患者孕期服药，胎儿致畸率增加一倍主要腭裂、唇裂、先心病。原因除药物外，疾病本身、基因转位等。,50,用于甲状腺疾病的药物,1.丙硫氧嘧啶:D，可引起某种程度的胎儿甲状腺肿2.左旋甲状腺素:A，无致畸作用,51,降糖药物,1.胰岛素:B2.口服降糖药物:D,52,性激素,1.乙烯雌酚:X2.孕激素:B3.雄激素:X4.口服避孕药:X5.Ru486:X,53,性激素,雄激素对发育中的女性胎儿可引起雄性化孕前13周服用可引起唇裂或腭裂曾报道“丹那唑”有上述作用,54,抗癌药,1.烷化剂：D、X2.抗代谢药物：X孕早期使用化疗药物，自然流产及其它缺陷发生率增加孕晚期化疗引起胎儿发育迟缓,55,肾上腺皮质激素,所有甾体激素都能某种程度通过胎盘,无致畸作用,地塞米松（C类）仅少部分被胎盘灭活,强的松和氢考（B类）可被胎盘灭活，胎儿中浓度仅为母体10%,56,肾上腺皮质激素,强的松和氢考常用治疗哮喘地塞米松促进肺成熟,57,止喘药,1.茶碱及氨茶碱治疗孕期哮喘是安全的，无致畸作用2.肾上腺素孕早期应用有较轻的致畸作用3.特普他林用于早产，亦可用于治疗哮喘，无致畸作用4.去甲肾上腺素无致畸作用,58,维生素类药物,1.维生素A:2.维生素D:3.维生素K:,59,维生素A,正常剂量不存在致畸作用产前5000IU/d口服不会任何危险用量超10000IU/d，畸形儿发生率增加畸形：骨骼、并指（趾）、颅缝增宽等,60,其它,1.酒精2.吸烟3.咖啡,61,酒精,母体饮酒会导致胎儿酒精综合征，包括新生儿肉眼可见的精神发育迟缓。1990年，胎儿酒精研究组定出胎儿酒精综合征诊断标准，只要一个符合，即可确诊。 1.出生前或出生后生长迟缓。 2.面部异常，包括小睑裂、小人中或缺失、内眦皮裂、鼻梁扁平、鼻长度较短。 3.中枢神经功能障碍，包括小头畸形，不同程度记忆退化等。,62,咖啡,无显著致畸作用研究：5773例孕妇，予固定剂量咖啡，无发现与出生缺陷有关，但大剂量情况下，有一定影响。显示