《卫生经济学》医疗保险章节讲课稿

医疗保险理论,第一节医疗保险概述,一、风险,1、定义是一种客观存在的、损失的发生具有不确定的状态。2、特征客观性损失性不确定性是否发生不确定发生的时间不确定发生的空间不确定（地点不确定）发生的过程和结果不确定,损失程度：高战争、活火山飞机失事损失频率：高损失频率：低丢铅笔下雨丢伞损失程度：低,3、转移风险的方式回避防损与减损自留转移,二、保险,1、定义是一种经济补偿制度，通过对可能发生的不确定事件的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的形式，由大多数人来分担少数人的损失，实现保险购买者风险转移和理财计划的目标。2、保险要素经济补偿多数经济单位的结合费率的合理计算保险基金的建立,保险的定义,1、我国1995年6月30日第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过、2002年10月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议关于修改中华人民共和国保险法的决定修正、2009年2月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修订，所称保险是指商业保险。第二条：本法所称保险，是指投保人根据合同的约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。,3、保险职能（1）转移风险（2）均摊损失（3）实施补偿财产保险赔偿给付人寿保险金、责任保险金信用保险金,（4）融通资金职能保险公司积聚的资金以准备金的形式存在，具有负债性、收付时间差、偿付有条件性三个特性。,（5）社会管理职能稳定经济生活，为社会提供“安全保障”；完善社会保障体系，减轻政府负担；有利于构建国家公共事务应急体系；缓解社会矛盾，协调社会关系。,三、社会保障制度及其体系的构成,1、社会保障概念是各种具有经济福利性的、社会化的国民生活保障系统的统称，是国家或社会依法建立的具有社会福利性的国民生活保障和社会稳定系统。有狭义与广义之分。2、社会保障体系的构成社会福利-最高层次社会保险(狭义)优抚安置社会救济-最低层次,3、社会保险社会保险的概念社会保险的特点：强制性、非盈利性、普遍保障权利与义务不对等社会保险体系：医疗保险制度养老保险制度-1951年实施、1982年改革；工伤保险制度-1951年实施、1989年改革；生育保险制度-1988年7月以前是56天，后是90（98）天；失业保险制度-1986年7月12日颁布国营企业职工待业保险暂行规定-标志着失业保险制度的正式建立,4、医疗保险（1）医疗保险的概念广义-健康保险狭义-医疗费用保险（2）医疗保险多以社会保险的方式建立，与疾病风险的特殊性有关疾病风险的严重性疾病风险的复杂性疾病风险诱因的多样性疾病风险的普遍性疾病风险的社会外在性,（3）医疗保险系统定义组成由参保人群、医疗保险机构、医疗服务的提供者、有关政府部门组成。医疗保险系统的发展过程：是从简单到复杂的过程（图）,第二节医疗保险费用的筹集与偿付,一、国际医疗保险基金筹集的模式,1、从医疗保险基金的征集形式来划分：收税式见于国家医疗保险型（英国、瑞典）强制缴费式见于社会医疗保险型（德国、日本、韩国）自由投保式见于私营医疗保险型（美国）储蓄帐户式见于储蓄医疗保险型（新加坡）,2、从医疗保险基金的积累状况来划分统筹分摊式:（即现收现付制）预提分摊式：（完全积累式）部分积累式（混合式）,统筹分摊式:（即现收现付制）定义：以横向收支平衡为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费，然后以支定收，再将此费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付。部分积累式（混合式）,预提分摊式：（完全积累式）定义：根据长期收支平衡的原则确定费率，即在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支平衡的总平均费率，再分摊到若干年内，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运行。,二、我国医疗保险基金筹集的原则及模式,1、筹集原则总的原则以支定筹，量入为出，收支平衡，略有节余。具体原则医疗费用由国家、集体和个人三方合理负担，以国家、集体为主；医疗保险基金的筹集水平必须适合国家、集体和个人的经济承受能力；集体与个人缴纳的医疗保险费基数，可根据经济发展、职工工资的增长、物价水平以及医疗保险费用支出的实际情况进行适时调整；筹集实行现收现付制；属地原则。,2、筹集模式从医疗保险基金的征集形式来看：强制缴费式从医疗保险基金的积累状况来混合式以统筹分摊式:（即现收现付制）为主,三、国际医疗保险费用偿付模式,集中统一的偿付模式比较集中的准统一偿付模式分散独立的偿付模式,四、医疗保险费用分担方式,主要避免道德损害起付线（扣除保险）按比例自付（共付保险）封顶线（限额保险）混合支付,1、起付线（扣除保险）（俗称“门槛”）定义它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准。特点增强被保险人的费用意识；降低管理成本；保大病。难点起付线的合理确定难度比较高；？起付线以下的费用全部由被保险人自付，可能使被保险人在患一般疾病时不及时就医，导致小病大养，反而增加费用支出；对于超过起付线的消费者，又会出现需求“反弹”，过度消费。,案例：起付线（扣除保险）下赔付额的计算假如医疗保险的赔付制度规定：被保险人因疾病或意外所发生的门、急诊医疗费用，符合社会医疗保险规定，自付400元以上（含医保个人账户金额）的费用，按70%的比例赔付。假设某被保险人在当年发生门、急诊费用2042元（符合医保规定），问：（1）上述医疗保险费用中的起付线是多少？（2）医疗保险机构赔付和个人自付的数额各是多少？,2、按比例分担（共付保险）定义保险机构和被保险人按一定的比例共同偿付医疗费用。这一分担比例可以是固定比例，也可以随医疗费用的变动递增或递减。难点如果按固定比例共付，共付率的合理确定难度比较高；？不同人群和不同收入状况采用同一自付比例，不公平；如果按变动比例共付，操作难度大，管理成本也大。,3、封顶线（限额保险）（需方封顶）（1）定义是与起付线正好相反的费用分担方式。（2）设置根据在社会经济发展水平和各方承受能力较低的情况下，医疗保险只能先保障享受人群广、费用低的基本医疗；有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求；限制医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供；鼓励被保险人重视卫生保健，防止小病不治酿成大病。,3、封顶线（限额保险）（3）难点是最具争议的一种形式：从保险本质来看，大病、重病的经济风险大，发生概率小，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分，然而，封顶线的设立把消费者的这一巨大风险又还给消费者，违背了医疗保险损失分担的基本原则，也难以对大病、重病患者提供有效保障。？,4、混合支付（1）定义在医疗保险费用支付方式的设置中，往往将两种以上的支付方式结合起来应用，形成优势互补。（2）例如中国目前在全国实施的社会基本医疗保险，对低费用实行起付线，对高费用实行封顶线，并对中间段费用实行按比例共付的办法，对封顶线以上的部分费用则通过购买补充医疗保险将高风险再转嫁出去。,五、医疗保险费用偿付方式,按服务项目付费按人头付费按病种付费总额预算按服务单元付费：按服务人次付费按住院床日数付费按工资标准偿付（薪金制）按以资源为基础的相对价值标准偿付（RBRVS）按资源利用组偿付,1、按服务项目付费定义最传统、最广泛的一种，后付制。优点操作简单，所需要的配套条件少，因而适用范围广；在项目价格合理确定的情况下，能比较完全地对医疗服务提供者给予补偿，有利于调动供方的积极性，有利于医院高新技术的更新和发展；患者能获得各种医疗服务的机会，故被保险人满意度高。缺点后付制，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务以及需方的过度利用医疗服务；医疗保险机构处于被动付费地位，事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入大量精力，管理成本高。,2、按人头付费定义在我国称为“医院承包”、“医院包干”，预付制。特点医院的收入与服务人数成正比，服务人数越多，医院收入越高，医院的收入与提供的医疗服务数量和种类无关。优点费用控制效果较好的方法；有利于增强医院的费用意识和积极责任，控制医院的过度提供行为，促使医院开展预防保健工作，提高人群健康水平而降低医疗费用；行政管理费用比较低。缺点各医院包干人群的划分，定点医疗体系，转诊体系的指定和完善，利益的调整等问题十分复杂，需慎重对待；出现就医等待，服务效率低下，阻碍高新医疗技术的健康发展，推诿重病病人，可能引发医患矛盾。,3、按病种付费定义预付制，又称按疾病诊断分类定额预付制（）。按国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无并发症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某组某级疾病的诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。,3、按病种付费定义预付制，又称按疾病诊断分类定额预付制（）。优点控制医疗费用的效果较好；促使医院选择成本低效果好的治疗方案，降低医疗服务成本及医疗服务运行成本；有利于缩短住院天数，提高资源利用效率；偿付费用的计算方法简单明了，费用结算审核比较简单。缺点该方案的困难在于如何恰当地分组，促使医院提高患者的疾病等级，推诿危重患者；分解病种或分解住院，减低服务强度，或者让患者提前出院，,4、总额预算定义（俗称大包干）。优点为所有费用控制方法中费用控制效果最好的；医院的预算额度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增加而增加，能够较好地控制医疗费用总额；促使医院在收入总额固定的情况下，降低医疗服务成本，提高资源利用效率。缺点当医院服务对象一部分来自医疗保险对象，一部分来自非医疗保险对象，则总额预算难以确定，因此总额预算适用于实行全民医疗保险制度，并且政府或医疗保险机构对医疗市场的干预能力较强的国家；合理确定预算总额难度较大，总额预算的制定需要考虑多种因素；也可能阻碍医院医疗技术的更新与发展。,5、按服务单元付费：按服务人次付费定义平均定额付费，门诊/住院人次。优点控制医疗费用的效果比按服务项目付费好；有利于促使医院降低服务成本，有利于减少过度用药和过度利用高新技术的现象，有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监督工作比较简单。缺点每一服务人次的费用偿付标准由于各医院的技术特色、疾病危重程度、病种组成存在较大差异，因而各医院之间每一服务人次的费用偿付标准离散度较高，难以统一规定；医院的收入与服务次数相关，医院可能通过分解服务增加收入；,5、按服务单元付费：按住院床日数付费定义又称按床日标准付费，即医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实际住院总床日数，计算出总偿付金额数。特点实际上是按服务人次付费的一个分支；适用于患者住院天数长短不一，每一住院人次的住院总费用或每一病种的住院费用离散度比较高，而床日费用比较稳定的项目（如精神病医院、老年护理院）。,6、按工资标准偿付（薪金制）定义社会医保机构根据定点医院或其他卫生人员提供服务的时间、数量、质量、及各自的技术职称为他们定期发放工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。目前这种方式在芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等国广泛应用。是最常见的一种偿付医生报酬的方式（HMO）。特点医生的收入与其提供服务的数量和质量无关。,7、按以资源为基础的相对价值标准偿付（RBRVS）定义以资源消耗为基础，相对价值为尺度，来偿付医生劳务费用的方法。通过比较各科医生各项服务中投入的各类资源要素成本来计算每项服务的相对价值，并以这个相对价值作为确定各项服务报酬的依据。是美国哈佛大学经过10年的研究而确定的一种新型的医生服务酬金支付系统，是近年来在美国老年社会医疗保险中采取的新的医生服务费用支付方法。基本思路是：根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或医疗技术的相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。,7、按以资源为基础的相对价值标准偿付（RBRVS）制定相对价值标准所依据的资源消耗成本为：医生劳动投入总量：服务全过程所花费的时间和劳动强度；业务成本：医疗服务中的经常性开支，如办公室人员的工资及设备折旧等，还包括医生的医疗事故责任保险金；专业培训的机会成本（以普通外科为标准）：医生毕业后接受专科技术培训期间失去的收入，这部分成本要摊到医生全部开业时间内所提供的服务项目中去。,第三节多层次医疗保险模式,一、医疗保险模式分类,1、按医疗保险资金筹资、使用、偿付分类国家医疗保险模式社会医疗保险模式私营医疗保险模式储蓄医疗保险模式,二、按各国的社会经济制度、经济文化发展水平、卫生组织及卫生服务的历史传统等诸多因素的角度分类,1、国家医疗保险模式（A）医疗机构-公立医院为主（政府直接举办医疗保险事业）医生-国家的工作人员消费者-人人享有近乎免费的医疗保健服务资金-由政府通过税收（预算拨款）筹集、分配使用、计划管理典型国家-英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦、澳大利亚、哥斯达黎加、斯里兰卡苏联、东欧等社会主义国家,小知识：英国国家医疗卫生服务制度（NHS）的形成与发展,英国社会开始讨论国家提供医疗卫生服务的历史可以追溯到19世纪。当时英国出现了地区性的“自愿健康保险”，即自己筹集资金、自己管理，团体成员生病时支付一定数量的医疗救济金。医疗救济金的产生背景是工人为了减轻疾病所造成的风险，自发地采取了诸如“共济会”、“友谊会”的形式，大家出钱，以解决工人的生、老、病、死等问题。这种简单形式的医疗保险从一开始，就具有互助互济的社会自助特征，优点是：管理程序方便，费用可预先估计和控制。,随后这些地区性自愿健康保险组织逐渐演变为全国性组织，并有专人管理。1910年，英国政府正式提出一项全民义务健康保险法案，规定了因疾病、生育不能上班的现金补贴和医疗照顾实施办法。该法案规定：所以有工资收入者都应参加义务健康保险，当时全英国约有1500万名在职职工和20000名通科医生中的15000名参与到这一体系中来。,义务健康保险一直实行到20世纪30年代末。“二战”期间，英国政府估计德国会实施大规模空袭，造成人员大量伤亡，开始按地区给医院进行规划和为慈善性医院的医生支付工资，并按地区与所有慈善医院、民间医院签订合同。经过战争的洗礼，主张实行国家统一的全民卫生服务的意见得到了发展，并逐渐为多数人所接受。,1941年，英国成立社会保险和相关服务部际协调委员会，着手制定战后社会保障计划。经济学家威廉.贝弗里奇爵士出任社会保险和相关服务部际协调委员会主席，负责对现行的国家社会保险方案及相关服务进行调查，并就战后重建社会保障计划进行构思设计，提出具体方案和建议。经过一年多的调查研究，在1942年12月提出著名的“贝弗里奇报告”，该报告系统地总结了以往的经验教训，提出了较完备的社会福利制度的设想，将社会保障视为一种以国家为主体的公共福利计划，保证大家都享受到最低的保障水平。,1946年英国政府采纳贝弗里奇的主张，颁布了国家卫生服务法案，该法案于1948年付诸实施，英国宣布建立福利国家。此后英国的福利国家保障制度被其他工业化国家，尤其是北欧国家和英联邦国家争相效仿，这些国家先后建立起“普遍保障”的社会福利制度。,(B)国家医疗保险模式的特点：能有效筹集大量资金；医疗服务活动具有国家垄断性；社会公平性高（非歧视性）；政府对医疗费用控制能力强。(C)国家医疗保险模式的局限：筹资渠道单一，政府负担重；医疗服务效率低下（医患矛盾）。,2、社会医疗保险模式(A)国家通过立法强制实施的相对统一的医疗保障制度政府干预通过政府企业多方筹资，共同管理个人使大部分居民获得基本的医疗服务,2、社会医疗保险模式(B)分类：社会统筹型、社会统筹与个人账户相结合型(C)典型国家-德国、法国、比利时、拉美一些国家日本、印度、台湾,小知识：德国社会医疗保险模式的形成与发展,德国的社会医疗保险迄今已有100多年的历史，它是伴随德国工业化的兴起和阶级矛盾激化而产生的。1881年，普鲁士宰相俾斯麦着手建立了疾病和工伤保险制度，并于1883年正式颁布疾病保险法，这是世界上第一部社会保险法律，是现代社会保险制度诞生的标志。疾病保险法主要有两项措施：一是强制某些行业中工资少于限额的工人加入疾病保险基金会；二是基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一制度强制工人参加保险，工人缴纳保险费后，生病时由社会保险机构负责医疗费，它解决了工人最大医疗问题的后顾之忧。这种以各人收入多少决定缴纳保险费，并取得保险待遇的做法，被称为“俾斯麦保险模式”。,德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险为主，在法定和私人医疗保险间进行选择的依据是个人收入水平。德国法律规定，凡月收入低于4050欧元（适时调整）的就业人员必须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务人员、自由职业者可选择私人医疗保险。法定医疗保险的对象：（1）法定参保人，月收入低于标准的雇员及雇主，退休人员、失业者、自雇人员（农民、家庭手工业者）、大学生、就业前的实习生等；（2）自愿参保人，月税前收入高于法定界限的人；（3）连带参保人，指法定参保人的配偶和子女，可以免缴养老保险费而连带成为参保人。,(D)社会医疗保险模式的特点：遵循社会保险的一般原则：强制性、互助性；基金按“现收现付”筹集，按“以支定筹、收支平衡”原则筹资；强调权利与义务相对应；医疗保险机构作为“第三方支付”组织，集中管理基金、并偿付。,(E)社会医疗保险模式的局限：预防服务重视不够；医疗费用增长较快；不同社会保险组织之间存在负担水平和待遇水平的差异；这一模式实行现收现付制，没有纵向积累，代际转移矛盾日趋尖锐。,3、私营（商业）医疗保险模式(A)完全由市场机制来运转，供求由市场决定，政府很少参与。医疗机构-以赢利为目的的私立医院医生-有较大的主动权，收入比较高消费者-选择权比较大，不同需求均可满足典型国家-美国、菲律宾、肯尼亚,(B)私营医疗保险模式的特点：自愿参保；保险人与投保人签订保险合同，权利与义务对等；医疗保险作为特殊商品，供求由市场调节；医疗保险机构多以盈利为目的；可满足社会多元化需求。,(C)私营医疗保险模式的局限：公平性差；卫生费用上涨快，资源浪费严重；多头管理，管理费用多。,（4）储蓄型和社区合作医疗保险制度储蓄型-以新加坡最为典型（斯里兰卡、马来西亚、印尼）社区合作医疗保险-中国农村居民合作医疗保险泰国健康保健卡制度中国农村居民合作医疗保险：1955年农村合作化运动高潮时出现，具体做法-乡政府领导，农业生产合作社、农民集资建立保健站，保健费0.2元，享受预防保健服务（只缴药费），“赤脚医生”，经费来源=农村公益金提取15%-20%+药费+利润泰国健康保健卡制度：一户一卡，每卡自费500铢，政府补贴500铢，费用由省管理委员会统筹（76个省），90%用于医疗、健康教育和预防保健，10%用于管理。,小知识：农村合作医疗,农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在19801981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。,自70年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、6070年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。,三、美国商业医疗保险制度,美国的医疗保险体系商业医疗保险蓝盾和蓝十字组织开办的医疗保险（非盈利性）私立或商业性保险公司提供的医疗保险（盈利性）公共医疗保险社会医疗保险Medicare（医疗照顾计划）Medicaid（低收入人群医疗保障计划）SCHIP（儿童健康保险计划）特殊群体免费医疗保险制度管理型医疗保险,1、公共医疗保险（1）医疗照顾制-Medicare包括住院保险(HI)、院外保险(SMI)两部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分，后者25%来自申请人的投保金，余下的75%由政府收入解决。该制度是对65岁以上的老人（1965年）以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人（1974年）提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费，受益人群约占美国人口的17%。,1、公共医疗保险（1）医疗照顾制-Medicare住院保险（A部分）医院服务、职业护理服务、居家护理服务、收容院、康复服务院外保险（B部分）选择性计划（门急诊、检验、理疗、处方药覆盖计划）,（2）医疗支助制-Medicaid联邦政府、州政府和市政府对未成年人（21岁以下）、低收入人群、失业人群、残疾人群也有各种特别医疗项目资助，Medicaid是最大最具代表性的1个项目。由联邦政府支付50%、州政府支付35%、市支付支付15%，共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。Medicaid项目在很大程度上带有财政转移支付的功能。它与Medicare的区别是，前者是为贫困者而设，后者是为老年人而设，二者之间没有直接联系。Medicaid服务项目包括门诊、住院、家庭保健等，全国每年约有5200万人受益。,覆盖儿童的儿童健康保险计划（SCHIP）提供基本医疗服务-八大内容八大内容：住院治疗服务、医院门诊服务、实验室和X光服务、专业性护理服务、医生的服务、家庭计划生育服务、农村卫生诊所服务、21岁以下青少年的定期检查、诊断和治疗服务可选择性医疗服务,（3）特殊群体免费医疗保险制度军人免费医疗制度原住民（少数民族免费医疗保险、享受对象100万）地区性（加利福尼亚州的短期残疾保险、夏威夷州的全民医疗保险）可享受免费医疗服务，费用全部由联邦政府支付。,2、商业（私营）医疗保险在美国的整个医疗保障体系中，社会医疗保险计划覆盖人群有限，并不占重要地位。真正在美国医疗保险中承担重要角色的是私营医疗保险，美国约50%的医疗费用来自私营医疗保险计划。包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险2种。其中开展医疗保险的商业保险公司就有1800多家，目前在美国80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员通过购买商业医疗保险为自己及家人转移疾病风险。美国私营医疗保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance)，这种情况约占90%。,商业医疗保险蓝盾和蓝十字组织开办的医疗保险蓝盾和蓝十字是美国最大的两家非盈利性的民间保险公司，创立于1929年。蓝盾由医生组织发起，承保范围为门诊服务；蓝十字由医院联合会发起，承保范围为住院医疗服务。蓝盾-支付给医生80%，个人负担20%（全年最多1500$）蓝十字-住院时，第一天个人负担66$，以后的费用由蓝十字支付。私立或商业性保险公司提供的医疗保险起源于1920年，形成于1929年，有1/3的人依赖于此。,3、管理型医疗保险管理型医疗保险的目标是全面负责管理病人所需要的各种医疗服务，并将这些服务有机地结合起来。其目的是通过合理有效地利用医疗服务来降低医疗费用。其核心的方法是将传统的按服务项目收费变成为包干给医疗服务供方的定额付费，使医务人员参与到医疗保险管理中来，这种医疗保险种类复杂，其中最有代表性的是健康维持组织(HMO)，优先服务提供者组织(PPO)和点服务计划(POS)。,健康维持组织（HMOhealthmaintenanceorganization）优先者提供组织（PPOpreperredproviderorganization）健康维持组织-开办自由的合同医院及招收医师，直接为参保人提供医疗服务，它将医疗服务的供方和医疗服务经费的出资者（第三方）合二为一。参加者按会员制的办法定期缴纳一定会费，就诊到指定医院；医生是雇员，只拿薪水，不从给病人提供的服务中获得报酬，工作重点放在健康教育和强化预防。优先者提供组织-代表投保人的利益，针对医疗服务收费与医院或医生进行谈判及讨价还价，最终选择同意降低收费价格并愿意接受监督的医院或医生签定合同。由于PPO的保险费较低，并且可以自由选择医院（3家供选）和医生，因此较受欢迎。,美国医疗保险制度的成功之处,经过近半个世纪的发展，美国的医疗保险制度已具备相当的规模，尽管距离完美仍然相距甚远，但作为一种独特的医疗保障模式，得到了国内外研究者和管理者的一定认同和赞誉。具体表现在：1、政府对弱势群体就医的费用予以补偿。2、美国医疗机构整体化、人性化的服务，无疑为医疗保险提供了更有利的生长土壤。3、保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用。4、医疗保险在美国已经深入人心，医院各阶层的人士对医疗保险均有周详的了解。,3、保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用美国的医疗保险体系下，无论病员或医疗机构,均在保险公司的协调下进行医疗行为即保险机构存在所谓的“三管”：管医疗机构、管医生、管病人。首先，保险公司与医疗机构或私人诊所签约，这些医疗机构或诊所成为投保人的定点医疗机构；其次，保险公司与医生签约，所有向该保险公司投保的病人均可在这些医生处就诊；再次，保险公司与投保人签约，一旦发生疾病由他们来协调和负担全部或部分医疗费用。,由于这样的管理，医疗机构、医生、病员与医疗保险公司形成良好的“信任链”关系。医生的职责就是运用他的医术为病员诊治疾病，做到诊断明确、治疗有效、复发率小；医疗机构则是为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等。病员在得到治疗后，由保险公司审核医疗费用并进行结算。,如某位医生诊治过的病员复发率高（除易复发的疾病），保险公司会及时进行调查，如是医生本人的原因则有可能解除与其的医疗保险关系，医疗机构也会考虑是否还继续聘用这位医生。为此，医疗机构和医生本人会竭尽全力为病人提供优质的服务，同时在确保医疗质量的前提下，尽可能降低医疗费用，使更多的人群感受到医疗保险带来的优越性。保险公司因而会有更多的投保群体和个体，以形成良性循环。,美国医疗保险制度面临的困境,特定的历史人文背景决定了美国的医疗保险大大不同于其他发达国家的医疗保险制度。这种制度建立以来非议颇多，尤其是近年来往往以其覆盖面窄、保障有限、费用高昂等受到来自国内外的批评。1、没有全民保险美国是发达的市场经济国家中惟一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。普通居民只能自愿购买私人健康保险。美国政府只为军人和退伍老兵建立医疗机构，直接提供服务，为老人和穷人提供健康保障。据统计，目前美国全国约有4000万人没有医疗保险，他们既不属于低收入人群，也不属于老龄人和儿童，这部分人如果生病对国家和个体均会带来不小的经济负担。,2、医疗费用高美国的医疗保健费是世界上最昂贵的。美国医疗费用失控的主要原因是医疗服务市场缺乏管制，为患者提供的医疗服务之中的绝大部分是由私人医生提供的，医生拥有相当多的决策权，其行医行为较少受到限制，导致不必要的手术、住院治疗、体检和处方过多等诱导行为。,3、公平性差美国特定的人文背景和人群价值观决定了医疗卫生领域过多地强调个人的责任和社会的多样性。例如，美国人习惯于把健康和医疗问题看成个人的事情和责任，不喜欢外来干预；医生和医疗机构应该独立自由行为，反对过多的限制；解决医疗卫生中的问题倾向于用市场手段，不喜欢用行政手段。尽管政府对低收入人群和老年人卫生服务利用有所补偿，但这些卫生服务在质量上是无法同商业保险中所获得的服务相比的，不同收入阶层的人群也会选择不同的医疗保险机构，到不同的医疗机构就医，这势必导致卫生服务利用公平性方面产生明显差异，那些没有任何医疗保险的人口就是医疗制度缺乏公平性的最好例证。,四、新加坡储蓄医疗保险模式,1、新加坡的医疗保险体系保健储蓄计划（1984年）健保双全计划（大病计划、1990年）保健基金计划（穷人医疗救济计划、1993年）政府补贴,2、保健储蓄计划是一项全国性的、强制性的储蓄计划，是公积金制度（设立于1950年）的一部分，成立于1984年。每个有工作的人，包括个体业主，按法律要求参加。总公积金缴纳率为工资总额的40%，雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%。（保健储蓄户头占6-8.5%）保健储蓄户头用于支付本人及家庭成员的住院治疗及部分昂贵的门诊检查（如肾透析、肿瘤放疗、化疗）治疗项目的费用。,2、保健储蓄保健储蓄计划的做法：差别费率-6-8%总额封顶-全年缴费最高限额为16000新元增值保值-基金可以获得平均利息率最低限额-个人到55岁时，基金可提取，但要保存一个最低限额（2010年为34500）余额继承-所有者去世后，基金可由亲属继承，免缴遗产税,3、健保双全计划（大病计划）保健储蓄对发生一般医疗费用的患者来说已是足够，但对患重病或慢性病的人来说，仍不够，为补充保险储蓄方案，新加坡政府于1990年实施此计划。健保双全是自愿性的，为简化手续，每个参加保险储蓄的成员只要不是明确表示不参加，会自动成为健保双全计划的成员，已覆盖150万人口，占保健储蓄成员的95%。健保双全计划又是一项低廉的计划，投保费可从保险储蓄帐户扣缴，也可现金缴付，各年龄组别的投保人需付不同数额的保费。,3、健保双全计划（大病计划）健保双全计划具有报销起限（启动点）和共保险的特点，鼓励人们负责地享受卫生服务，避免过度利用。健保双全以保健储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济（具有社会统筹性质）、风险分担的作用，两全其美，故为“双