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文档简介

1/7药品经营许可证申请审查表受理编号_药品经营许可证申请审查表拟办企业名称_申请人（签章）_填报日期_年_月_日受理部门_食品药品监督管理局受理日期_年_月_日企业基本情况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址一、面积二、面积仓库面积（平方米）2/7总面积常温库阴凉库冷库法定代表人职务执业资格/技术职称企业负责人职务执业资格/技术职称质量负责人职务执业资格/技术职称质量管理部门负责人药品经营质量管理工作年限执业资格/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工3/7总人数质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师全体股东、发起人及所有从业人员是否存在药品管理法第76条、第83条规定的情形设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）4/7配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长组员组员检查情况及5/7结论检查组长签字年月日审批意见发证部门审批意见审查意见6/7经办人年月日审核意见负责人年月日审批意见审批年月日许可的内容、事项企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式7/7经营范围仓库地
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