医纠应急处理及相关问题

医疗纠纷应急处理及相关问题,刘 鑫中国政法大学证据科学研究院法律与医学杂志,联系信息,地 址：北京市海淀区西土城路25号邮 编：100088私人 邮箱：电 话58908141手 机 真用 邮箱：网 址：www. fmedsci. com,医疗纠纷应急处理流程,成立专门机构确立专门人员,负责患方投诉科室报告,通知有关部门,处理医闹稳定情绪,奔赴现场一线,尸体处理告知解剖,倾听有关当事人的投诉、陈述,封存病历、可疑医疗物品,医患双方和解制作和解协议,诉讼时效,绝对时效20年相对时效一般2年（医疗服务合同纠纷）人身侵权1年（医疗纠纷侵权纠纷）,2003年10月手术2004年1月5日投诉2004年5月10日鉴定2004年5月30日调解2004年6月5日鉴定结论送达2004年6月10日患方领取调解款2005年5月起诉,患者的投诉与接待,院长、医务科长、科主任在医疗纠纷矛盾调解处理中的作用明确医院的负责接待投诉的职能部门制定医疗纠纷应急预案医疗纠纷投诉及处理流程正确处理与媒体的关系,医疗机构如何接待、应对律师,对待患者的律师，视同患者又有别于患者患者不懂法，可以不讲理，但是律师懂法，必须以法相待律师法规定，律师调查的前提是要求得到被调查单位和个人的同意，这是被调查单位和个人的权利。复印病历，必须有患者及其权利承受者的授权。最好让本单位懂法的同志或者单位的法律顾问接待。谨防对方录音、录像,律师法（2001）,第31条： 律师承办法律事务，经有关单位或者个人同意，可以向他们调查情况。,医疗机构如何接待、应对媒体,媒体的天职就是要发现新闻，报导新闻，吸引眼球，因此炒作是它的本性，不可回避，只能引导。建立新闻采访规章制度设立与媒体沟通的机构，保障沟通渠道畅通设立新闻发言人制度非以上两机构人员，不得接受记者的采访,院长、医务科长、科主任在医疗纠纷矛盾调解处理中的作用,院长：全面把握，宏观调空，确定政策，支持工作。不具体接待和处理医疗纠纷投诉。医务科长：全面负责医疗纠纷的投诉、谈判和处理。领导、协调纠纷投诉、谈判、鉴定和诉讼可以设立专门的纠纷调处科室或者人员。科室主任主要是配合医务处或者纠纷调处科室的工作，不擅自作主发表言论和提出处理意见。,制定医疗纠纷应急预案（1）,医疗纠纷发生后应急处理和逐级报告预案兼顾两个因素：一线的医师和护士采取弥补措施；通知相关人员到场（医务科、保卫科，必要时卫生行政机关、110）护士- 值班医师-住院总值班 -保卫科、医务科 -院领导 -卫生局护士预案、医师预案,制定医疗纠纷应急预案（2）,医疗纠纷紧急事态应急处理预案以迅速及时控制事态发展为核心尽可能减少损失，避免不良影响扩散调动处理医疗纠纷的综合力量医务处、医疗纠纷调处部门、新闻宣传部门律师，110,电话投诉,倾听投诉,安排面谈，倾听投诉,了解问题，如情况许可，即时作出回答,现场投诉,如需进一步了解，答应会尽快作出回答,填写患者/家属投诉登记表，存档,记录投诉人姓名，联系电话/地址，当事人资料,尽快接见有关人员，作出适当调查处理,如有需要，报告上级有关人员，协助调查处理,处理医疗纠纷投诉的程序,医疗纠纷应急预案,1. 一旦发生医疗差错事故，须立即通知上级医师和科室主任，同时报告医院医政管理人员，白天为院医务处，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。2. 由医政职能部门组织科室负责人查找原因。3. 由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。4. 科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。5. 医政职能部门结合情况，决定是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。对于需要封存病历的，由职能部门人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即对相关病历内容进行封存，制作封存笔录，封存病历由医院保管。最好封存病历复印件。6. 疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，制作封存笔录，封存实物由医院保管。7. 如患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，并在病历中记录。8. 如患者需专科治疗，各科室必须竭力协作。9. 当事科室须在24h内就事实经过写书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务处。10. 任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。,院内紧急意外事件应急预案,1. 院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员，由急诊科负责组织实施抢救。2. 遇有突然死亡事故、自杀或者他杀时，要在第一时间保护现场，报告保卫科、分管院领导。分管院领导根据初步判断情况报告派出所和公安局。3. 对因突然发病死亡人员，先确定是否可救，如未死亡，应就地实施抢救；如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡原因。4. 对自杀死亡人员，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公安、保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。5. 对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员，不许无关人员靠近，待公安人员达到后，汇报情况和提供有关线索。,医闹（1）,两个案例案例1一名11个月大的肺炎患儿在广州华侨医院抢救无效死亡，患儿家属、同乡亲友数十人到医院拉横幅、派传单、围堵医务人员。一名年轻女医生被撕下外套、裙子，一名副院长被围堵26小时。,医闹（2）,案例2：杜松林的姑父张建华，因车祸受伤，5月18日被送进县人民医院治病，5月29日凌晨死亡。家属怀疑医院耽误了治疗时机，向医院索要40万元赔偿费，而院方只答应先给3000元赔偿，其余的等张建华的法医鉴定出来后再说。杜宽峰等人不愿意，5月31日上午，他们向院方发出警告：如果12点以前不给合理答复，就将棺材移到门诊室大厅内。当日下午2点，医院没给答复。杜宽峰、杜松林等6人于5月31日下午1点多，随身带了两个花圈、一副水晶棺，来找院领导“说事”。进医院后，他们把花圈和棺材放在医院门诊部门口，并燃放了鞭炮。大约20分钟后，医院大楼里边有百余人向他们冲来，中间有他们认识的县医院的王姓副院长。公安机关还应杜松林家人的请求和群众的指认，控制了包括内乡县医院副院长在内的个人。,医闹（3）,医闹的解决原则：依法解决，注意有理有据有节依法解决依法，依靠人民警察，必要时拨打110呼叫收集证据,医闹（4）,中华人民共和国治安管理处罚法第23条有下列行为之一的，处警告或者二百元以下罚款；情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款：（一）扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序，致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行，尚未造成严重损失的；,医闹（5）,中华人民共和国治安管理处罚法第65条有下列行为之一的，处五日以上十日以下拘留；情节严重的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下罚款：（一）故意破坏、污损他人坟墓或者毁坏、丢弃他人尸骨、骨灰的；（二）在公共场所停放尸体或者因停放尸体影响他人正常生活、工作秩序，不听劝阻的。,医闹（6）,有理有据有节有理正当防卫有据受到威胁，实施正当防卫的证据有节注意方式、方法，避免不良后果，正当防卫也不能超出必要的限度,医闹（7）,行政处理的尝试医闹是患方权衡利益的结果，要想阻止医闹，必须要从利益权衡上做文章，使医闹无利可图。由政府部门或者卫生行政机关下文，限制医疗机构负责人的自行和解权限。,医学文书和可疑医疗物品的保全,条例第16条、第17条的规定法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录（非常重要）用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,封存病历记录书写注意事项,封存病历程序启动的条件严格依据条例第16条的规定封存笔录书写注意事项约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字,封存可疑医疗物品记录书写注意事项,主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。,尸体解剖重要性的告知与记录（1）,尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。,尸体解剖重要性的告知与记录（2）,医疗机构履行告知尸体解剖的义务告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录,其他证据的的提取与保全,患者闹事的证据患者打砸医院、殴打医护人员的证据对于受伤的医护人员在本院就医的，要及时进行法医鉴定重大事件现场保护注意利用第三方的证明作用,医疗告知与患者的知情同意权,基本法律问题（1）,知情同意书的法律依据 医院工作制度医疗机构管理条例第33条 执业医师法医疗事故处理条例病历书写基本规范知情同意的含义医师的义务患者的权利,基本法律问题（2）,知情同意书的性质授权实施手术 医师向患方充分病情交待患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择知情同意书三要素告知知情同意,基本法律问题（3）,知情同意书的法律意义医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式,基本法律问题（4）,知情同意书是否具有法律效力合同法第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。是否有效不能一概而论上述的3方面的内容有效人身健康损害免责无效,医疗告知缺陷引发的诉讼,侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾脏移植缺手术同意书的案例尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例缺手术记录文件的案例体检不尽告知义务的案例,医疗告知实施（1）,告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊说明出院、转院病情介绍文件用药告知（普通、特殊）药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利,医疗告知实施（2）,告知的范围（续）一般检查与特殊检查告知通病检查手段的局限性不注意告知实验性诊疗费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品、高贵检查公费、医保范围之外的自费药,医疗告知实施（3）,告知的方式公示、口头、书面口头告知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定门诊病历记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记载,手术同意书注意事项,紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制条例第33条第1项规定民法紧急避险扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容患者及其家属为签字人无效签字的处理：代理问题无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字,手术同意书存在问题(1),知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目,手术同意书存在问题(2),知情同意书没有患者或其家属签字 知情同意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认,手术同意公证问题,两种不良现象：患方不承认，医方不认真部分公证费用记入医疗成本,医疗告知实施注意事项,知情同意书推荐范本的说明根据本地、本医院的具体情况修订最佳注意义务与结果回避义务“免责同意”条款是为了避免医疗纠纷告知要结合当地公民文化素质水平,病历与医疗鉴定关系解析（1）,鉴定的本质鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据即送鉴材料,病历与医疗鉴定关系解析（2）,医疗鉴定的尴尬医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。医疗鉴定的现实鉴定人对病历作出分析的结果病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论,医疗机构参加鉴定的注意事项（1）,原则充分准备（后详述）专人负责集中精力应对纠纷在于积累处理医疗纠纷的经验医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制北京一家医院诉讼多败诉多的教训懂医的律师参与最好,医疗机构参加鉴定的注意事项（2）,充分准备具体做法充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员熟悉病历内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单,医疗机构参加鉴定的注意事项（3）,鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵，尊重专家必要时要对对方的发言提出异议采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取陈述患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医师无端指责、侮辱对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容,医疗机构如何“举证倒置”（1）,举证责任倒置中存在的认识误区医疗机构举证的范围医疗过错、因果关系患方、医方举证的顺序如果双方均举证不能，如何处理？举证倒置并非永远由医疗机构举证医方完成举证可以发生举证责任转移,医疗机构如何“举证倒置”（2）,提供病历和相关医疗材料注重护理人员书写的医疗记录辅助检查资料及其报告科室报告本等其他文字资料,医疗机构如何“举证倒置”（3）,提供相关法规、文献资料相关法规，除了全国人大的法律、国务院的法规、卫生部的规章之外，应当扩大到中华医学会、中华医院管理学会等行业组织发布的技术规范上文献资料的选择科学规律、定律无须举证，但是当事人有说明的义务权威文献选取规则全日制高等医学院校统编教科书，注意有人民卫生出版社和高教出版社两套，注意选取最新版本在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告论述简洁、有层次标题、篇幅不宜过长，可附附件,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况,医疗机构可能具有的证据（1）,检查资料需要专家出具意见间接证据剩余药品及其包装物证需要专家出具意见间接证据输液、注射等器具物证需要专家出具意见间接证据,医疗机构可能具有的证据（2）,医师的陈述规定第69条：下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：（2）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言。规定第77条：人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定： （5）证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。医院与医师的关系：雇佣与被雇佣的关系证人证言其他无关本案的患者或其家属一般不愿意为医院作证，但原意为患者作证使用中要注意证人的独立性,医疗机构可能具有的证据（3）,录像资料技术缺陷：录相质量与录相设备质量密切相关，直接影响图像清晰度诊疗行为特殊性：医师戴口罩，患者被隔离单遮挡影像资料可以编辑、剪接，影响证据效力，需要鉴定排除医患双方维权的重要工具，尤其成为患方攻击医院病历失真的重要证据有可能侵犯患者隐私权病历,病历的证据价值,书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件病历真伪判断最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件。,医疗纠纷的非诉讼解决机制,非诉讼解决纠纷的方式和解,调解,仲裁我国现行调解制度双方和解行政机关主持下的调解人民调解委员会主持下的调解司法调解,双方和解（1）,概念“私了”、“和解”。双方当事人意思自治的表现。但其前提是不得违反法律规定，不得侵害他人的合法权益和社会公共利益。绝大部分医疗纠纷通过该方式得到了解决，但应注意拒绝患者或家属的不合理要求。,双方和解（2）,法律性质协商解决是私法自治原则的具体体现。民事主体可以在符合法律规定的范围内自由处分自己的民事权利，因此医患双方当事人可以在法律允许的范围内对医疗事故的赔偿责任的争议通过自行协商的方式加以解决。,双方和解（3）,协商解决的基本原则诚实信用原则：民法中的“帝王条款”，指民事主体在民事活动过程中应诚实守信，以善意的方式履行义务，不得滥用权利规避法律规定或合同约定的义务。在达成协议后，应当守信用，自觉履行协商约定的义务。,双方和解（4）,协商解决的基本原则双方当事人自愿原则：协商是建立在双方当事人完全自愿的基础之上，任何一方或第三方不得强迫另一方接受协商解决方式。在协商过程中不存在欺诈、胁迫或乘人之危，不存在重大误解或显失公平，否则协议无效。采用法定形式：制作协议书，见证。,双方和解（5）,对条例第47条的评述要求在协议书上载明：基本情况、事故原因、共同认定的事故等级、协商解决的赔偿数额、双方签字按照第47条的规定，是否事故是签署协议的关键，因此，必须在进行鉴定之后才能签署协议。显然不符大多数的合实际调解情况。,双方和解（6）,对条例第47条的评述（续）双方是否有权确定事故等级？如果已经进行鉴定，且确定是事故，可以按照该条办理如果没有进行鉴定，又需要调解的，则按照下面的办法进行（“人民调解”阐述）,双方和解（7）,和解协议的规范书写格式、用词应注意规范，一次性解决。建议条款：“自本协议生效之日起，双方因某某医疗一事产生的争议即告终结，任何一方不得再以任何理由和任何方式向对方主张权利，包括但不限于投诉、提起诉讼等”。,双方和解（8）,和解协议的法律效力符合法律规定的协议书，双方当事人应当自觉履行对人民法院审理案件不具有约束力不能产生剥夺或者限制一方当事人诉权的法律效力,和解协议书参考文本和解协议书甲方：北京医院乙方：（患者或其家属）鉴于患者李曾于2003年 月 日至2003年 月 日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条 本协议相关数据如下：北京市2002年度职工平均工资： 元。北京市2002年度城镇居民平均生活费： 元。北京市城镇居民最低生活保障金： 元。第二条 补偿项目及计算方法甲方同意向乙方补偿下述款项：（分项列举，略）第三条 甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。甲方：北京医院 乙方：代表：日期： 日期： 特别说明：本协议文本由北京陈志华律师事务所制作，仅供参考,双方和解（10）,注意事项尽量不要在单方面与患者达成的协议上认定是“事故”或者“承认有过错”，除非医院的医疗行为确实有问题，医院认可或者做过鉴定,双方和解（11）,注意事项（续）一旦确认过错，为医方自认过错，在法律上属于不需要对方举证的事项武汉龙凤胎案例尽量让患方派懂医的代表参与调解防止患方是否提出来被医方蒙蔽，重大医学问题不懂，属于重大误解或者显失公平的协议,双方和解（12）,产生的问题最后诉讼中，被对方认定为“医院自愿赠与”，不包括