卫生经济学第九章课件

健康保障制度,Questions：,为什么需要健康保障制度？健康保障和医疗保障的联系与区别？健康保障和医疗保险的联系与区别？,风险与保险所谓风险，是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期后果估计中较为不利的一面。风险的基本特征必然性莫菲定律损失性直接损失、间接损失不确定性对发生风险概率的预测,Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.,保险及保险的功能所谓保险，就是对风险所造成的意外损失的一种经济补偿制度或办法。保险的功能融资功能个人难以抵御，需集中、汇集资金经济保障功能减少因风险造成的经济损失分配功能转移支付，使资源重分配社会功能社会稳定,疾病风险与医疗保险医疗保险是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而设立的一个险种。医疗保险的理论基础大数法则,相似个体所组成的大型群体的平均行为要比小型群体或群体中的个体行为更加容易预见,我国居民疾病经济风险现状,我国作为人口最多的发展中国家，贫困问题不容乐观。贫困标准：2008年我国农村贫困标准为农民人均纯收入1196元，2004年世界银行提出的国际贫困标准是每人每天消费1美元，按照2008年世界银行提出的新贫困标准是每人每天消费1.25美元。2011年11月29日，中央扶贫开发工作会议在北京召开，中央决定将农民人均纯收入2300元（2010年不变价）作为新的国家扶贫标准，这个标准比2009年提高了92%，比2010年提高了80%。按照29日人民币市场汇价1美元兑6.3587元人民币计算，中国新的国家扶贫标准大致相当于每日1美元。按此标准，全国贫困人口数量和覆盖面也由2010年的2688万人扩大至1.28亿人，占农村总人口的13.4%，占全国总人口(除港澳台地区外)的近十分之一。,而早在2003年的第三次国家卫生服务调查已显示，疾病对农村居民致贫的效用，已由1998年第三位因素一跃成为首要因素。据世界银行调查，贫困地区居民的两周患病率是全国农村平均水平的1.6倍，两周患病天数是全国农村平均水平的2.10倍，因病休工天数是全国农村平均水平的1.74倍。说明农村贫困人口的健康风险概率高于非贫困人口。,2010年，人均卫生费用1314.3元，其中：城市2176.6元，农村562.0元。说明农村贫困人口对疾病的经济承受能力非常脆弱。对大多数人而言，以个人或家庭为单位抵御疾病经济风险的能力是非常脆弱的，其结果是要么放弃治疗，要么“因病致贫、因病返贫”。第四次国家卫生服务调查显示，农村居民应住院而未住院率的比例达到了20%，其中因经济原因未住院比例达70.3%。而据国家民政部统计，有30%-40%的贫困居民是由于疾病原因导致贫困的。因此，必须建立医疗保障制度，通过风险分担的方式来抵御居民的疾病经济风险。,界定,健康保障（HealthSecurity）：为了适应健康的标准的变化和医疗保障水平的提高，将预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作为保障服务的内容，形成了健康保障。医疗保障基础上发展而来基于WHO对健康概念的拓展是社会保障体系的组成部分,社会保障体系,社会保障是指社会成员因年老、疾病、失业、生育、死亡、灾害等原因而遇到生活困难时，从国家、社会获得基本生活需求的保障。社会保障制度是国家通过国民收入的分配和再分配，依法对社会成员的基本生活权利给予保障而建立的一种社会制度。,多种不同性质、作用和形式的社会保障制度构成整个社会保障体系,社会保障体系,社会保险,社会保障体系组成,面向社会全体成员核心地位,社会福利,面向社会特殊人群,社会优抚,面向军人,社会救助,面向社会弱势人群,社会保险构成,生育保险工伤保险失业保险养老保险医疗保险,社会保障,社会保险,医疗保险,医疗保障,医疗救助,医疗保障制度（MedicalSecuritySystem）：国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。,医疗保障与医疗保险的关系,医疗保障制度的分类,基本医疗保险补充医疗保险商业性医疗保险医疗救助,医疗保险,基本医疗保险模式,国家医疗保险模式社会医疗保险模式储蓄医疗保险模式市场（商业）型医疗保险模式一个国家实行什么样的医疗保障制度受到社会制度、经济发展、历史文化、卫生服务的影响。,国家医疗保险（免费型或福利型医疗保险）国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。,以英国的国家卫生服务制度（nationalhealthservice，NHS）为代表加拿大瑞典爱尔兰丹麦挪威澳大利亚,国家医疗保险模式,社会医疗保险包括：社会统筹型社会统筹与个人帐户结合型国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。,以德国的社会医疗保险制度（SocialMedicalInsurance）为代表日本法国奥地利巴西韩国阿根廷,社会医疗保险模式,储蓄医疗保险特点：其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄新加坡：医疗储蓄：国家通过立法形式强制实施，全民参加。医疗保护：不强制、个人自主决定。医疗基金：特别基金，由政府提供，专门针对那些生活贫困的人。,源于新加坡，目前只有少数国家采用这种模式,储蓄医疗保险模式,商业性医疗保险特点：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需求方的多层次需求。,美国是开展商业性医疗保险的典型代表。政府提供的医疗保障计划只覆盖25的人群，包括老年人、贫穷者、儿童。,商业性医疗保险模式,好处：政府承担有限责任，节约公共资源。不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何医疗保障,几种医疗保险制度模式比较,Questions：,我国基本医疗保险属于何种？何以见得？,中国社会医疗保险制度的变革,计划经济时期：劳保医疗公费医疗农村合作医疗三大法宝之一,（一）公费医疗制度publichealthservice是指为保障国家工作人员健康而设立的，通过国家财政预算支出，由医疗卫生部门按规定向特定享受对象提供免费或部分免费医疗服务的一项制度。1952年6月，政务院发布关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示。（1）享受范围各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员；二等乙级以上革命残废军人；国家正式核准设置的高等院校学生，派驻享受公费医疗单位的人武干部，在华工作的外籍专家及随往家属等。（2）经费来源和使用医疗经费由国家财政预算拨付给各级卫生行政部门，属于国民收入的再分配。1980年国家将公费医疗经费从卫生事业费中分出，规定专款专用，单位统一使用。（3）就诊办法及待遇享受对象一般须在指定的医院或门诊部就医，转诊须经批准。享受对象就医时，除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人付费外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。费用支付方式按服务项目支付。（4）管理机构和职责各级政府设立公费医疗管理机构，审核本级享受公费医疗的人数和医药费报销金额，负责经费预算的编制和经费管理。,（二）劳保医疗制度laborhealthservice劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的劳动保险条例及1953年劳动部公布试行的劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规、政策建立和发展起来的。,成效：较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平；极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。问题：以上二者均没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，公费医疗给国家带来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保障。缺乏费用控制意识，造成卫生资源浪费缺乏合理的资金筹措机制，医疗经费没有稳定资金来源。医疗保险覆盖面窄，社会化程度低,中国社会医疗保险制度的变革,计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：城镇职工基本医疗保险制度两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2003年：新型农村合作医疗开展、农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点、农村医疗救助制度建立2007年：城镇居民基本医疗保险试点2008年：新农合全面推开、城镇居民基本医疗保险扩大试点2010年：新农合全面覆盖、城镇居民基本医疗保险全面开展2011年：门诊统筹探索与试点,目前中国的医疗保障制度,中华人民共和国社会保险法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。,城镇职工基本医疗保险,1998年国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工资的10%(实际在5%左右)，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资的6倍左右。,城镇职工基本医疗保险,典型的社会保险模式,基本医疗保险统筹基金和个人账户,用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。建立基本医疗保险统筹基金（6%70%）和个人账户（2%6%30%）,个人缴纳2%,社会统筹基金,个人医疗账户,单位缴纳6%,个人医疗账户,我国医疗保险筹资,横向筹资,纵向累积,用途：主要用于参保职工的住院费用，具体范围与各地的保险模式有关。,用途:主要用于参保职工的门诊费用和住院费用中的个人支付,统筹基金与个人账户的划分管理,账户,服务范围,支付,个人账户,门诊医疗购药慢性病特殊疾病,2%6%30%,起付线(年平均工资10%),统筹账户,6%70%,自付与共付,住院医疗服务,自付,共付,封顶线(年平均工资4倍),大病统筹补充医保商保,住院特殊医疗服务,共付,案例分析,某参保人在定点医疗机构实际发生门诊费用1000元，住院医疗费用20000元，其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施给付标准的医疗费用为18000元，当地住院起付标准为800元，统筹基金支付范围内费用的支付比例为85%。该参保人员实际发生的医疗费用中，应由医疗保险统筹基金支付的金额为多少？实际补偿比为多少？,新型农村合作医疗,覆盖：所有农村居民筹资：政府补助为主，农民少量缴费，以家庭为单位自愿参合缴费支付：政府补助资金重点保障住院和大病，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例力争达到约70%管理：“农合办”经办服务：鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务带有政府提供的最低保障的性质,新农合,2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次。各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元。门诊统筹工作普遍开展，新农合政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，最高支付限额从3万元提高到不低于5万元。卫生部农卫司杨青,筹资标准,2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省（区、市），可2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。2009年，全国新农合筹资水平要达到每人每年100元。其中，中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助，对东部省份按照中西部地区的一定比例给予补助；地方财政补助标准不低于40元，农民个人缴费增加到不低于20元。东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区。从2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元。其中，中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准补助；地方财政补助标准相应提高到60元，确有困难的地区可分2年到位。地方增加的资金，应以省级财政承担为主，尽量减少困难（市、区）的负担。农民个人缴费由每人每年20元增加到30元，困难地区可以分2年到位。2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元,城镇居民基本医疗保险,政府组织和资金引导的社会保险模式覆盖：城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人、不属于职工医保覆盖范围的城镇居民筹资：个人/家庭为主，政府给予补助、自愿参保支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹主要分散个人和家庭难以承受的风险管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理对医药服务机构实施定点协议管理,筹资水平,2007年对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费