多重耐药菌管理 1

多重耐药菌管理及迎评准备,黄志坚2017.3.8,评审检查方式-系统追踪,随机抽查工作人员（包括科主任、护士长、医生、护士、工人）1，标识2，制度落实（信息传递、医嘱、交接班、外出检查）3，工作流程合理4，防控措施5，清洁消毒措施6，科室人员知晓情况7，抗菌药物合理应用8，手卫生,医生：1.医嘱中如何警示？2.该患者是什么多重耐药菌？3.多重耐药菌的隔离措施有哪些？(要点：医嘱、交接班、手卫生、抗菌药物合理使用、合理评估患者感染状况)4.解除隔离的条件?5.如何区分定植与感染？考虑定植怎么办？6.如何进行经验性治疗？经验性治疗效果不明显时怎么办？7.如果自己所管不同患者中培养出药敏相似病原菌如何处置?医院感染暴发概念及报告处置?,医生：8.对于一个多重耐药鲍曼不动杆菌患者，在外院已经使用多种抗菌药物治疗但效果不佳，作为临床医生如何及时诊断还存在别的病原体感染？9.如何加强多重耐药菌防控措施落实及抗菌药物管理？（科主任）10.作为科主任根据自己科室特点怎样进行预防与控制医院感染方面的管理?（科主任）11.ICU多重耐药菌前五位是哪些？（2016年：产ESBLs大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、MRSA、MDR/PDR-PA、MDR/PDR-AB）,护士：1.该患者是否有什么特殊的感染？2.该患者是什么多重耐药菌？您是通过什么途径获知该患者多耐信息的？3.如何合理安置患者？4.多重耐药菌隔离措施有哪些？5.护理该病人时应该注意什么？6.留痰标本时应告诉病人哪些注意事项？7.多重耐药菌患者用过的诊疗物品是怎么消毒处理的？8.仪器表面如何清洁消毒？,护士：9.个人防护用品有哪些？如进行喷溅操作应怎样进行防护？10.如何指导和监督保洁工作？11.如何对陪护人员进行多重耐药菌宣教？12.患者外出检查、手术、转科时注意什么？平时是如何做的？13.科室发现疑似多重耐药菌聚集病例时应采取哪些措施？（护士长）14.您在多重耐药菌管理最大压力是哪方面？（护士长）,XDR-AB广泛耐药铜绿假单胞菌XDR-PA广泛耐药鲍曼不动杆菌,2016年前五位多重耐药菌产ESBLs大肠埃希菌426株(50.9%)产ESBLs肺炎克雷伯菌131株MRSA119株MDR/PDR-AB33株MDR/PDR-PA27株,2016年前五位医院感染病原体铜绿假单胞菌124株大肠埃希菌110株肺炎克雷伯菌76株鲍曼不动杆菌39株金黄色葡萄球菌39株,2016年产ESBLs大肠埃希菌在同类菌株中的检出比例为36.7%，产ESBLs肺炎克雷伯菌在同类菌株中的检出比例为16.9%，MRSA在同类菌株中的检出比例为28.5%，MDR/PDR-AB在同类菌株中的检出比例为26.0%，MDR/PDR-PA在同类菌株中的检出比例最低，为2.2%,2016年多重耐药菌院感病例占总医院感染病例数为26.2%,传染源,病人与携带MDRO的人群（健康的医务人员、病人、探访者）是最基本的传染源污染的环境是第二传染源,传播途径,主要是接触传播有限的飞沫传播,增加原因,产生增加：抗生素在医疗机构、农业、养殖业的大量使用传播增加：通过医院工作人员的手、复用医疗器械在病人间交叉传播，随后通过宿主病人在医院间甚至社区进行传播,应用抗菌药物在其内脏中培育出耐药性在社区和家庭传播耐药菌在医院、家庭护理等疗养机构得到照顾耐药菌直接传播给其他患者，或者通过不清洁的手间接传播给医院工作人员,耐药菌通过医院物表传播给其他患者,病人回家,动物应用抗菌药物在其内脏中培育出耐药性耐药菌可以在肉中残留，当没有正确处理或者煮熟时，耐药菌可传播给人含有耐药菌的动物粪便或水被当作肥料用于粮食生产,耐药菌通过动物的粪便传播给谷物、蔬菜，再传播给人,易感人群,既往携带或感染MDROs在MDROs感染率高的科室住院老年人（部分器官功能衰竭、抵抗力差）留置有导尿管和（或）中央导管免疫功能低下患者新生儿患者高危手术有开放伤口机械通气肿瘤患者合并慢性基础疾病患者长期使用抗生素或使用广谱抗生素,呼吸道定植、感染,肺部感染,血源性感染,尿路定植、感染,伤口的定植和感染,皮肤的定植,感染、定植部位,多重耐药菌的危害,使诊疗、护理变得复杂延长住院时间疗效不佳、加重病情病死率高增加额外医疗费用医疗安全与质量降低,发现多重耐药菌的意义,有针对性地管理感染源便于采取综合性隔离措施预防并遏制多耐播散保护易感人群，避免交叉感染,关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发政2008130号卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南的通知（卫办医发政20115号）卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知（卫发明电201071号）卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）抗菌药物临床应用管理办法（2012卫生部84号）遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020）,相关指南、文件,一、严格执行消毒隔离措施,1.临床科室人员接到电话报告后，应在多重耐药菌登记本上登记（名称要规范），并通知主管医生;做好交接班（在交接班登记本上登记）2.管床医生30分钟内在长期医嘱开具“接触隔离”医嘱，并做好交接班（在交接班登记本上登记）格式：床号+姓名+性别+标本类型+多耐名称解除隔离标准：临床感染症状好转或治愈；连续2个标本（每次间隔24h，病人标本密闭运送）培养均为阴性方可解除隔离,并对房间进行终末消毒,15,2.规范多重耐药菌信息快速传递,3.首选单间隔离，也可同种类型耐药菌同室隔离，不可与气管插管、留置尿管、深静脉留置导管、有开放伤口、免疫功能低下、高龄、有严重基础疾病等患者安置同一房间病房确实不足时进行床边隔离（床间距不得小于1米，拉上围帘）当感染病人较多时，应保护性隔离未感染者,4.单间隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入并限制病人外出活动；进行床边隔离时，在床头卡上挂“接触隔离”标识，病历本上、住院病人一览表、手腕带贴“接触隔离”标识5.减少人员出入，应严格限制人员探视；专人诊疗护理，并对护工、陪人和保洁员和探视者进行培训，做好宣教工作,改善前,改善后,利用手腕带识别多耐患者,6.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、体温表、血压计、止血带等要专人专用（医院有统一盒子），并及时消毒处理轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒,前,后,7.严格执行标准预防，在诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，当有可能接触患者造瘘管、造瘘袋、压疮、溃烂面、引流伤口、分泌物、粪便等时，应戴手套；进行喷溅操作或可能产生气溶胶的操作时穿隔离衣（床边备隔离衣）8.非紧急情况下，医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行,9.患者转科或到医技科室做相关辅助检查（B超、心电图、CT、MR等）时，应填写多重耐药菌患者交接通知单，以便做好相应的接触隔离措施,10.凡确诊多重耐药菌感染患者或定植患者进行手术时，手术医生必须在手术电子申请单“感染类型”上注明。手术室应将MDROs患者安排在隔离手术间手术，手术结束后加强物表消毒，规范处理医疗废物,11.当多重耐药菌感染患者未治愈而要求出院或转院时，应在病历上说明该患者存在多重耐药菌感染而未治愈的情况。下次住院时仍应按照多重耐药菌隔离要求及时进行隔离,1.在病房入口处、床边配备快速手消毒液，方便医务人员进行手卫生，提高医务人员手卫生依从性2.遵循手卫生规范，直接接触患者前后，进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者周围环境及物品后，处理患者分泌物、排泄物后，穿脱隔离衣前后，摘手套后应当实施手卫生（参照WS/T3132009医务人员手卫生规范）3.按标准预防要求使用手套后，离开病房时应及时脱去手套并按感染性医疗废物妥善处理，以避免病原体随污染的手套而扩散,二.加强医务人员手卫生,提供便捷快速手消，方便医务人员手卫生,重点关注“二前三后”,接触病人前：抚摸孩童的额头搀扶病患移动进行物理疗法把脉、测血压、胸部听诊、腹部触诊、ECG,进行清洁/无菌操作的情况：帮助病人清洁口腔、滴眼药水清洁创面、伤口换药、皮下注射静脉插管、导尿管插管准备食物，配药,接触病人的体液：清理创面，换药，皮下注射；插管或拔管；清理尿液、粪便、呕吐物，和操作一些污染物（绷带、餐巾、尿垫），清洁可见的固体污染物（床单、厕所、尿盆、便盆和医疗设备）,接触病人环境后：在病人下床时换床单、调节灌注速度、监测仪报警、扶床把手，依靠床边或床边桌、清洁床边桌,接触病人后：抚摸孩童的额头搀扶病患移动进行物理疗法把脉、测血压、胸部听诊、腹部触诊、ECG,容易被污染的物表,温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌门把手,1.加强诊疗环境的卫生管理，使用专用抹布、拖布进行清洁和消毒。患者接触的物体表面（如床栏杆、床头桌、门把手），用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，频率为2次/天；心电监护仪、呼吸机的面板或旋钮表面用75%酒精擦拭消毒，1次/天（遇污染时应立即消毒）。使用过的抹布、地拖必须消毒处理，单独放置2.出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理,三、加强清洁和消毒工作,1.锐器使用后立即置入利器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋后，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地2.患者被服应放入黄色垃圾袋并贴上标识,四、规范医疗废物处置,规范拖把抹布、医疗废物管理,改善前,改善后,如何区分定植与感染,定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位，会于体内繁殖但不会入侵或破坏组织应结合涂片染色、细菌培养、临床症状和特征、影像检查等综合判断是定植还是感染首先感染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期细菌或真菌启动非特异性免疫因子中，中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在,痰培养阳性如果患者一般情况良好,没有感染的临床症状，多考虑定植，可以观察，暂不做抗感染处理；如果患者有相应的感染征象，如发热，咯脓性痰，痰液粘稠，伴有气短等呼吸道症状，应考虑感染的可能，再结合痰涂片镜检和定量、半定量培养结果，进行综合分析,在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏，但细菌培养需较长的时间（48-72h），科学的经验治疗对降低病死率具有重要的临床意义经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。若疗效不明显，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药,经验性治疗的临床意义,经验用药依据,可根据感染部位、科室常见感染病原体、感染症状、患者的生理病理、细菌耐药监测数据等先作经验治疗获得性耐药不断变化，耐药机制复杂，仅凭天然抗菌谱常使治疗失败。需要获得细菌耐药性监测数据，来推测感染的病原体及用药规律，使经验用药有依据通常临床有效或敏感率大于60%的抗菌药物可作为经验用药选择,经验用药乱用药,目标性用药,细菌的天然耐药谱相对稳定，但获得性耐药却经常变化。因此，要求使用抗菌药物前应作病原学送检，并根据药敏结果选药老人、儿童、孕妇、乳妇、肝、肾功能不全者、免疫缺陷者的目标性治疗时，必须考虑其不同生理、病理状态对药物体内过程的影响由于病情需要应根据抗感染疗效及细菌学报告及早调整抗菌药物治疗方案，这对预防耐药菌株的产生