抗菌药在儿科的合理应用

浅谈儿科抗菌药的合理应用,前言,抗菌药物系指具有杀菌或抑菌活性, 主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗菌素及磺胺类、 硝咪唑类、 硝呋喃类、 喹诺酮类等化学合成药物。抗菌药物的应用涉及儿科临床各科, 正确合理应用抗菌药物是提高疗效、 降低药物不良反应发生率、 减少或减缓细菌耐药性的关键。,患儿的生理状态,小儿特别是早产儿及新生儿，各种生理功能包括自身调节功能尚未发育，对药物的反应比较敏感呈现与成人不同的药学特点：(1)新生儿胃肠及皮肤屏障能力差，这些部位吸收药物较多;(2)体液占体重比例较大，水溶性药物分布面积大;(3)血脑屏障发育不完善;(4)血浆蛋白总量较少，药物血浆蛋白结合力低;(5)肝肾功能尚未发育完善，药物的消除率低;(6)小儿的体力与智力都处于迅速发育阶段易受药物的影响。,抗菌药物临床应用是否正确、合理, 基于以下三方面:,(1)有无指征应用抗菌药物;(2)选用的品种及给药方案是否正确、 合理; (3)选用的品种及制定的给药方案是否对儿童生长发育可能产生重大影响或严重危害。,抗菌药物治疗性应用的基本意见,1 诊断为细菌性感染的患儿, 方有指征应用抗菌药物2 尽早查清感染病原, 根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3 按照药物的抗菌特点及其体内过程特点选择抗菌药物4 根据儿童生长发育各个阶段和器官功能状态选择抗菌药物,新生儿期患儿,由于新生儿肝、 肾均未发育成熟,肝酶的分泌不足或缺如, 肾清除功能较差, 新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物, 包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等和主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时, 必须进行血药浓度监测, 并据此调整给药方案, 个体化给药,以确保治疗安全有效。 不能进行血药浓度监测的新生儿, 不可选择上述抗菌药物。,新生儿期患儿,新生儿避免使用或禁止使用可能发生严重不良反应的抗菌药可影响新生儿生长发育的四环素类抗菌素禁止使用;可导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃类抗菌药物应避免使用; 阿奇霉素、克拉霉素尚无临床新生儿安全性资料, 应避免使用;喹诺酮类在动物试验中发现可引起幼龄动物软骨关节病变的不良反应, 为了确保用药安全, 新生儿不宜使用。,新生儿期患儿,新生儿肾功能尚不完善, 主要经肾排泄的青霉素、头孢菌素类等 -内酰胺类抗菌药物应减量应用,以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。新生儿生长迅速, 体重和组织器官随日龄增长日趋成熟, 抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化,因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,儿童期患儿,(1)氨基糖苷类抗生素具有明显的耳、 肾毒性, 应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时, 方可选用该类药物, 并在治疗过程中严密观察不良反应, 有条件者应进行血药浓度监测, 根据其监测结果个体化给药。,儿童期患儿,(2)万古霉素和去甲万古霉素亦有一定肾、 耳毒性,应仅在有明确指征时方可选用。 在治疗过程中应严密观察不良反应, 并应进行血药浓度监测, 个体化给药。(3)阿奇霉素, 特别是静脉用阿奇霉素, 由于目前尚缺乏临床安全性资料, 2 岁以下儿童应避免使用或谨慎使用。(4)四环素类抗生素, 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良, 不可用于 8 岁以下儿童。,儿童期患儿,(5)喹诺酮类抗菌药物在动物试验中发现可引起幼龄动物软骨关节病变的不良反应, 尽管在儿科临床至今尚缺乏例证,但为了确保用药安全,该类药物尽量避免用于骨骼系统尚未发育完全的18岁以下儿童,只有当重症细菌感染患儿,又无其他敏感的抗菌药物可使用时,为了抢救垂危的患儿生命才可短期、小剂量应用。,新生儿细菌性感染的治疗原则及病原治疗,新生儿细菌性感染治疗的抗菌药物选择治疗革兰阳性菌感染的抗菌药物选择治疗革兰阴性菌感染的抗菌药物选择治疗耐药菌感染的抗菌药物选择治疗真菌感染的抗菌药物选择治疗其他病原菌感染的抗菌药物选择,治疗新生儿革兰阳性菌感染的抗菌药物,主要有青霉素类和第一、 第二代头孢菌素类抗生素,1) B族 溶血性链球菌感染, 首选青霉素, 对青霉素过敏或耐药的患儿可选用第一代头孢菌素, 如头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等; 对耐青霉素肺炎球菌感染, 宜选用头孢噻肟、头孢曲松等;2) 表皮葡萄球菌感染, 首选第一代头孢菌素类抗生素, 如头孢羟氨苄、 头孢唑啉、 头孢拉定等;,3) 金黄色葡萄球菌感染, 可选用苯唑西林, 对青霉素过敏或耐药的患儿可选用第一代头孢菌素;4) 对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐药肺炎球菌的严重感染, 宜选用万古霉素或去甲万古霉素, 缓慢静脉滴注。治疗期间应密切监测肾功能变化, 并进行血药浓度监测。,治疗革兰阴性菌感染的抗菌药物选择,革兰阴性菌感染以大肠杆菌、克雷伯杆菌感染较为常见, 其他有流感杆菌、 铜绿假单胞菌、 变形杆菌等。治疗新生儿革兰阴性菌感染, 主要有哌拉西林、阿莫西林、第二、三代头孢菌素类等; 铜绿假单胞菌感染, 可选用头孢他啶; 细菌性脑膜炎可选用头孢噻肟或头孢曲松。氨苄西林对革兰阴性菌感染亦有效, 但耐药率高, 且较易发生过敏性药疹, 新生儿目前已用得较少。氨基糖苷类抗生素虽然对革兰阴性菌有效, 但由于耳肾毒性较大, 新生儿不宜应用。,治疗耐药菌感染的抗菌药物选择,如克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等革兰阴性细菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素的耐药率均非常高。对此类感染可选用阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林- 三唑巴坦等内酰胺酶抑制剂复合制剂及碳青霉烯类抗生素, 如亚胺培南、美洛培南、帕尼培南等。 碳青霉烯类抗生素抗菌谱广, 对大多数革兰阳性菌(包括产酶和不产酶的葡萄球菌)、革兰阴性需氧菌和厌氧菌均具杀菌活性,且与青霉素结合蛋白能较好结合, 从而发挥较强的抑菌作用,但可引起惊厥等不良反应,其中尤以亚胺培南的发生率为高,中枢神经系统感染患儿宜避免使用或慎用。,深部真菌感染的治疗,新生儿深部真菌感染的病原菌大多为念珠菌、 隐球菌、毛霉或曲霉。主要表现为真菌败血症或脏器损害, 常发生于长时间使用抗生素、 激素和免疫功能缺损的患儿。,目前抗真菌药物主要有:,两性霉素 B治疗念珠菌和隐球菌感染,主要不良反应有肾功能损害、 消化道反应、 血细胞减少等。三唑类抗菌药 常用的有氟康唑,治疗念珠菌和隐球菌感染,但对曲霉菌作用较差。主要不良反应有肝功能损害, 原已患有肝脏疾病的新生儿不宜应用。氟胞嘧啶 治疗多种念珠菌、 新型隐球菌、 曲菌。主要不良反应多见于大剂量应用后出现骨髓抑制。单独应用均易产生耐药性, 须与其他抗真菌药物联合应用。,治疗其他病原菌感染的抗菌药物选择,新生儿梅毒感染的首选抗菌药物为青霉素, 并较少出现耐药。对青霉素过敏的新生儿可选用大环内酯类抗生素。新生儿衣原体感染可选择红霉素、 罗红霉素等大环内酯类抗生素, 对衣原体结膜炎在全身用药的同时应加用红霉素眼膏。新生儿支原体感染首选抗菌药物为红霉素或罗红霉素等大环内酯类抗生素, 但该类药物不易透过血- 脑脊液屏障, 对中枢神经系统感染疗效较差。,儿童细菌性感染的病原治疗,小儿中耳炎小儿感染性喉炎小儿扁桃体咽炎小儿急性支气管炎小儿肺炎小儿尿路感染小儿败血症小儿细菌性腹泻,小儿中耳炎,病原菌主要为肺炎球菌、流感杆菌、卡他布兰汉球菌,亦见葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌及支原体等。病毒也可为中耳炎的病原, 但不需应用抗菌药物治疗。,病原治疗,(1)确诊有指征使用抗菌药物的中耳炎患儿, 可口服复方甲噁唑、阿莫西林或口服青霉素V 或静脉滴注青霉素。青霉素过敏的患儿可使用大环内酯类抗生素或头孢羟氨苄、头孢拉定或头孢克洛;复发性急性中耳炎预防用药,可选用复方磺胺甲噁唑或阿莫西林, 疗程在一个月以上的宜选用复方磺胺甲噁唑。(2) 明确病原菌后应结合病情调整用药方案,改用敏感抗菌药物。(3) 疗程: 急性中耳炎无并发症,一般为7 10 日;对鼓膜穿孔或2 岁以下幼儿可适当延长; 复发性急性中耳炎预防用药, 不应超过 2 6个月。,小儿感染性喉炎,小儿感染性喉炎大多由病毒所致, 原发性细菌性感染不多见。无并发症的单纯性病毒性喉炎无需应用抗菌药物治疗。原发性细菌性感染性喉炎常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、 溶血性链球菌及大肠杆菌, 应及时给予抗菌药物治疗。,病原治疗,(1) 抗菌药物首选青霉素G、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林等;若为耐药流感杆菌、大肠杆菌感染可选用阿莫西林- 克拉维酸或第二、第三代头孢菌素;若明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染应选用(去甲)万古霉素。(2) 根据细菌培养和药敏结果调整抗菌药物的使用。(3) 应结合病情决定疗程,一般为5 7日。,小儿扁桃体咽炎,小儿扁桃体咽炎包括咽炎、 扁桃体炎及咽和扁桃体同时发炎。小儿扁桃体咽炎病毒是主要的病原, 尤其是3 岁以下的婴幼儿, 不需使用抗菌药物。细菌性扁桃体咽炎的主要病原菌为A、 B、 C 族链球菌、 卡他布兰汉球菌、 白喉棒状杆菌及肺炎支原体、 肺炎衣原体等,应使用抗菌药物治疗。,病原治疗,(1)对细菌性扁桃体炎患儿抗感染治疗应首选青霉素G;亦可选用阿莫西林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢拉定;对支原体、衣原体感染患儿可选用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素。( 2)根据细菌培养和药敏试验结果,并结合临床, 调整抗菌药物。( 3)疗程: 无并发症的扁桃体咽炎一般为5 7 日; 风湿病、 肾小球肾炎患儿的咽炎一般为10 14 日; 出现严重化脓性并发症的患儿使用抗菌药物的疗程, 可视病情适当延长。,小儿急性支气管炎,小儿急性支气管炎是由感染、物理化学刺激或过敏引起的气管- 支气管粘膜急性炎症。大多发生于小儿上呼吸道感染后, 由病毒引起或病毒感染基础上由致病细菌引起的继发感染,起病较急,常与支气管肺炎无明确界限。由病毒感染、 物理化学刺激或过敏引起的小儿急性支气管炎无须抗菌药物治疗,细菌感染引起的小儿急性支气管炎应在对症治疗的同时给予抗菌药物治疗。小儿急性细菌性支气管炎常见的病原菌主要有肺炎球菌、 链球菌、 流感杆菌、 百日咳杆菌及支原体等。,病原治疗,(1)疑为细菌感染,病原菌未明确前, 可选用口服磺胺类、 青霉毒类抗菌药物;症状较重患儿可选用青霉素G 或头孢菌素类抗生素;疑为支原体感染的患儿可选用大环内酯类抗生素。(2) 根据细菌培养结果, 明确病原菌后改用敏感抗生素。(3)疗程一般4 7日。,小儿肺炎,肺炎是儿童期常见病。主要由细菌、病毒、支原体、真菌和其他原因等引起的肺部炎症。根据病理可分为大叶性、节段性、支气管性和间质性;根据病程还可分为急性和迁延性; 从病原学又可分为社区获得性肺炎和医院内肺炎。临床上各种分类之间有区别, 治疗上也有所不同,但也有联系。重症肺炎可累及心血管、消化、血液、神经等系统以及引起电解质紊乱。对由细菌、支原体、真菌等引起的肺炎或混合感染引起的肺炎,应积极给予抗菌药物治疗。,病原治疗,(1)病原菌未明确前: 轻症患儿可首选青霉素, 肌注、静注或静滴, 亦可选用口服阿莫西林-克拉维酸或氨苄西林-舒巴坦等广谱青霉素或头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛等第一、二代头孢菌素类抗生素。婴幼儿或重症肺炎患儿可选用大环内酯类+头孢噻肟、头孢曲松等第三代头孢菌素类抗生素,静滴。疑为流感杆菌肺炎应首选氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸等广谱青霉素, 其次为第二、第三代头孢菌素,亦可选用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素。,疑为B型A族溶血性链球菌肺炎应以大剂量青霉素静滴, 亦可与复方磺胺甲噁唑联合应用, 亦可选用头孢硫脒、 头孢呋辛等第一、第二代头孢菌素类抗生素静滴。疑为大肠杆菌肺炎,首选氨苄西林肌注或静滴,严重患儿可选用头孢曲松和头孢他啶。疑为金黄色葡萄球菌肺炎, 首选苯唑西林、氯唑西林肌注或静滴,亦可选用阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢他啶等静滴。,疑为支原体肺炎患儿可选用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素。疑为合并厌氧菌感染患儿可加用克林霉素或甲硝唑。疑为假单胞菌等革兰阴性细菌感染患儿可选用头孢哌酮、 头孢他啶、头孢吡肟等。,(2)明确病原菌后, 可按药敏试验结果结合病情调整用药。(3)根据药敏试验,若必须加用氨基糖苷类抗生素或须用(去甲)万古霉素,则应作血药浓度监测并密切监测耳、 肾功能变化;对产超广谱内酰胺酶细菌感染患儿可考虑选用亚胺培南或美洛培南。(4) 疗程依病情和不同病原而异, 一般 2 4周。,小儿尿路感染,小儿尿路感染系指小儿泌尿道细菌感染。小儿尿路感染按感染部位可分为上泌尿道感染(肾盂肾炎)和下泌尿道感染( 膀胱、尿道炎) ;根据病程又可分为急性和慢性尿路感染,前者病程在6 个月以内。尿路感染的致病菌大多为肠道杆菌,常见的有大肠杆菌、 变形杆菌、 克雷伯杆菌,少数为粪肠球菌和金黄色葡萄球菌。,病原治疗,(1) 在明确病原菌前可选用复方磺胺甲噁唑、阿莫西林、 头孢羟氨苄、头孢拉定等抗菌药物, 亦可选用头孢噻肟、 头孢曲松和磷霉素等。(2)明确病原菌后应根据药敏试验调整抗菌药物。(3)急性尿路感染一般可任选以上一种抗菌药物;慢性尿路感染可选择上述两种药物联合用药。,小儿败血症,小儿败血症系由致病菌或条件致病菌从不同途径侵入血液,并在血液中繁殖产生毒素,引起全身严重症状。严重者可发生感染性休克和迁徙性病灶。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、 大肠杆菌、 肺炎球菌、 肺炎杆菌和链球菌等,婴幼儿及免疫功能低下者, 表皮葡萄球菌亦可为致病菌。,病原治疗,(1)在明确致病菌前: 疑金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染可选择苯唑西林, 亦可选用头孢唑林或头孢拉定; 上述药物应用无明显改善,可加用磷霉素;严重金葡菌败血症, 或为院内感染耐药金葡菌败血症, 可选用耐酶青霉素或头孢菌素;若无效则可联合氨基糖苷类抗生素或(去甲) 万古霉素。疑肺炎球菌感染应首选青霉素。疑溶血性链球菌感染应首选青霉素; 对青霉素过敏可选用头孢羟氨苄、头孢唑林或红霉素等大环内酯类抗生素。,疑大肠杆菌感染应首选哌拉西林或氨苄西林; 无效可改用氨苄西林-舒巴坦、 阿莫西林-克拉维酸、 头孢呋辛或磷霉素;仍无效可用头孢噻肟、头孢曲松或头孢他啶, 必要时可联合应用氨基糖苷类抗生素。疑克雷伯杆菌及产气杆菌感染应首选头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松或头孢他啶等第二、第三代头孢菌素类抗生素。疑铜绿假单胞菌感染应首选哌拉西林;