流行病学实验研究课件

流行病学实验研究,第一节概述,一、概念实验流行病学(experimentalepidemiology)：通过比较给予干预措施后的实验组人群与对照组人群的结局，从而判断干预措施效果的一类前瞻性研究方法。也称干预研究或流行病学实验。,第一节概述,二、特点有干预措施设立对照组同质总体随机分组前瞻性,随机分组,实验组,对照组,随访,随访,发病,发病,未发病,未发病,第一节概述,实验研究示意图,第一节概述,三、分类1.临床试验(clinicaltrial)：是在医院或其他医疗照顾环境下进行的试验2.现场试验(fieldtrial)：是在社区或现场环境下进行的试验。也称社区随机对照实验。社区试验(communitytrial)：是以尚未患所研究疾病的人群作为整体进行试验观察。如销售碘盐预防地甲病个体试验(individualtrial):接受处理或某种预防措施的基本单位是个体。如疫苗预防效果的现场试验。,第一节概述,四、优缺点1.优点可以人为控制研究对象的条件和暴露情况，对结果可以进行标准化评价。通过随机分组，实验组和对照组的可比性好。由于实验组和对照组是同步观察，故外部因素对结果影响较小由于采用了严格的试验设计和原则，时间是前瞻性的，因此可以验证因果关系。,第一节概述,2.缺点实施和设计比较复杂。由于对研究对象的条件严格控制，因而对一般人群缺乏代表性，影响实验结果推论到总体。由于研究对象是人，对象的依从性不易保证，有时还会发生医德方面的争议。,随机分组；方案隐匿干预VS对照双盲？客观简单的评价指标,世界上第一个RCT是由英国的AustinB.Hill爵士设计。MedicalResearchCouncil.Streptomycintreatmentofpulmonarytuberculosis.BMJ.1984;2:769-82,实例,世界上第一个比较完整的临床实验研究：链霉素治疗肺结核，上面的图片是病人在晒太阳治疗，没有别的疗法。结果看得是死亡率的差别。,实例,社区实验,美国的社区戒烟干预实验(COMMIT)持续四年，重点在于大社区（人口在50,000到25,000之间的社区）烟瘾较大的烟民戒烟。该干预包括公众信息、健康专家的干预、工作地点活动和社区戒烟资源的开发。对照社区和干预社区中，烟瘾较大烟民的戒烟率没有什么差别，轻度烟瘾吸烟者的戒烟率也仅仅提高了3%。,第二节临床试验的定义及特征,一、定义临床试验是按实验法的原理，运用随机分配的原则将试验对象分为实验组和对照组,给予前者某种治疗措施，不给后者该措施或给予安慰剂，经过一段时间同等地观察后评价该措施产生的效应，其目的是评价临床治疗和预防措施的效果和进行病因研究。,第二节临床试验的定义及特征,二、特征1.论证强度高2.前瞻性研究3.人道主义原则4.研究对象的依从性5.实施的复杂性,上市前临床试验1期：通过耐受性试验与药代动力学研究，以确定该药的安全有效剂量范围及药物在人体内的吸收、排出的规律。通常在20-80个志愿者身上进行。2期：在一小部分特定病例中，在有对照的情况下进行严密的临床观察，以进一步确定此药的安全性与有效性。通常不超过200人。3期：在例数较多的病例中进行，由临床医生主持。它是随机化临床试验。目的在于评价药物的安全性、有效性及最佳计量。一般需要几百或几千人。上市后临床试验4期（上市后监测）：进一步观察疗效，监测副作用。,举例,第三节临床试验设计的组成部分,一、研究因素1.研究因素的性质：一般说来，研究因素可以是生物、化学和物理等因素。2.研究因素的强度：即所使用的药物或措施的总量、次数、每次的剂量、疗程的数量等。3.研究因素的实施方法：制订出使用常规和制度。,第三节临床试验设计的组成部分,（一）选择研究对象的标准要有公认的诊断标准：还要包括疾病分型、病情、病程的诊断标准。制定受试对象的入选条件：如一项晚期结肠癌的化疗临床试验入选条件有：经组织病理学证实的结肠癌或直肠癌已不适合外科手术肿块能用物理的方法或X线测量其大小未曾用过化疗无严重的营养缺乏、恶心、呕吐，预期寿命不少于3个月白血球计数、血小板计数、血红蛋白、肌酸正常获得病人接受试验的同意书,二、研究对象,制定受试对象的排除条件，如：患有某种合并症者不宜：如观察口服药物的效果，腹泻病人不宜做受试对象。,第三节临床试验设计的组成部分,（二）选择研究对象的要点1.要是研究对象的获益：从医学伦理原则讲，患者应该在医院获得最佳的治疗。已知实验对其有害的人群不能作为研究对象。2.研究对象的代表性：要求入选的研究对象在病型、病情以及年龄、性别、一般状况等方面代表总体，这样结论才能够推论到目标人群。要明确有限总体的含义。3.研究对象的依从性：为了获得准确的结果应选择依从性好的患者作研究对象。4.志愿者（volunteer）的选择：通常志愿者的代表性较差，因此获得的结果不能全部推论到目标人群。,第三节临床试验设计的组成部分,三、效应指标选择效应指标的要点1.指标的关联性：即所选用的指标与本次试验的目的有本质上的联系。2.指标的特异性：特异的指标是既易于揭示问题的本质，同时又不为其它因素干扰影响的指标，也与要回答的主要问题密切相关。3.指标的客观性：不易受主观因素影响的并能客观记录的指标。4.指标的真实性：以灵敏度和特异度反应指标的真实性。5.指标的可靠性：即可重复性，一般以符合率判断。,第三节临床试验的组成部分,指标的类型1.计数指标2.计量指标3.等级指标指标的数量四、制定效应指标观察常规制订具体的观察、判断和记录标准，并严格按照标准执行。,第四节临床试验的设计原则,一、对照原则设置对照的意义1.科学地评定药物疗效或措施效果2.排除非研究因素对疗效的影响3.确定治疗的毒副反应的可靠方法,安慰剂效应(placeboeffects):某些疾病的患者，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应，因此，当主观症状的改善情况作为疗效评价指标时，其“效应”中可能有安慰剂效应在内。,安慰剂：通常用乳糖、淀粉、生理盐水等成分制成，不加任何有效成分，但外形、颜色、大小、味道与试验药物极为相近,举例：止痒药的临床试验,第四节临床试验的设计原则,第四节临床试验的设计原则,霍桑效应(HawthorneEffect)：1924-1932年，心理学家在西屋电气公司的霍桑工厂开展系列研究，试图通过改善工作条件与环境等外在因素，找到提高劳动生产率的途径。选定继电器车间的六名女工作为观察对象。在七个阶段的试验中，主持人不断改变照明、工资、休息时间、午餐、环境等因素。结果发现，不管外在因素怎么改变，试验组的生产效率一直在上升。这六个女工意识到了自己是特殊的群体，是试验的对象，这种受注意的感觉使得她们加倍努力工作，以证明自己是优秀的，是值得关注的。,第四节临床试验的设计原则,第四节临床试验的设计原则,第四节临床试验的设计原则,对照的类型1.按照对照的选择方法分类随机对照（randomizedcontrol）：按严格正规的随机化方法将研究对象分为实验组和对照组。理论上讲随即对照可实现组间均衡。非随机对照(non-randomizedcontrol)：是未按照严格正规的随机化方法选择的对照。这种对照常使组间缺乏可比性，但有时出于对医德和可行性的考虑不得不用。,第四节临床试验的设计原则,2.按照对照的性质分类有效对照：又称标准疗法对照。即以常规或现行的最好疗法为对照。安慰剂对照（placebocontrol）：即感官性状与试验药物相似但完全没有药理作用的类似物作为安慰剂对照。空白对照（blankcontrol）：即对研究对象不采取任何治疗措施，与实验组进行比较，目的是观察药物对有自愈倾向的疾病的真正效应。但不给患者采用任何治疗措施会存在医德方面的争议。,第四节临床试验的设计原则,3.按照研究设计方案分类自身对照（selfcontrol）：即实验前后以同一批研究对象进行对比。交叉设计对照（cross-overdesigncontrol）：将研究对象随机分为A组B组。先给A组实验措施，B组接受对照措施，观察两组效应。然后，两组均停药一段时间进行洗脱，再给A组对照措施，给B组实验措施并观察疗效。历史对照（historicalcontrol）：一组患者作为实验组接受一种新疗法，将其疗效与过去某时用的某种方法治疗同类患者的疗效作为对照加以比较，是非随机、非同期对照。,第四节临床试验的设计原则,二、随机原则随机化分组的目的随机化分组是理想的设置均衡对照的方法，理论上可使已知和未知的影响疗效的因素在两组间均衡分布，消除选择偏倚和混杂偏倚的影响。,第四节临床试验的设计原则,随机化分组的方法1.简单随机分组：即采用单纯随机的方法进行随机分组。2.分层随机分组：即按照研究对象的不同特征将其分为不同的层次，在每一层内再进行简单随机化分组，以提高使实验组和对照组的均衡性。,第四节临床试验的设计原则,三、重复四、盲法单盲试验设计在这种实验中，研究对象不知道所接受措施的具体内容，从而避免了他们主观因素对疗效造成的影双盲试验设计在这种实验中，研究对象和观察检查者均不知患者分组情况和接受治疗措施的具体内容。三盲试验设计即研究对象、观察检查者和监督者或资料分析者均不知道分组和治疗情况。盲法从理论上讲可以消除各方面的主观因素影响，但在实际工作中却常会影响医生在处理患者突发情况时的决策。所以是否采用盲法应以患者的安全为基本条件。,第四节临床试验的设计原则,在上述设计原则中，前三项原则是所有临床试验都必须遵守的原则，第四项盲法可根据临床试验的需要确定是否有必要