性医学知识与优生学内分泌与不育不孕

性医学知识与优生学(2)(SexKnowledgeandeugenics)陈栋,暨南大学第一临床医学院联系电话：38688121(o-mail：drchendong,内分泌与不育不孕,内分泌与不育不孕有着极为密切的关系这不仅因为产生精子的睾丸支持细胞-曲细精管复合体与具有内分泌功能的睾丸间质细胞在解剖上紧密贴邻,功能上密切相关,而且其他内分泌腺功能紊乱亦可影响精子发生。反过来，原发性睾丸生精过程受损时，可引起下丘脑垂体轴的内分泌功能改变女性的卵巢与子宫也受性腺轴分泌功能而调节,临床意义,1能发现存在的内分泌病因，特异性激素治疗常能奏效。2通过测定生殖内分泌激素，还有助于不育不孕定性定位诊断，对选择治疗方法及估计预后有重要意义。,精子卵泡发生的内分泌调节,1精子细胞附着在支持细胞的尖端，获得支持、营养，继续演变为精子。这样一个生精过程，需要多种激素参与才能完成2曲细精管内高浓度的雄激素水平对于启动并维持生精过程是必须的，促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）在调节人精卵发生方面也起重要作用3.卵巢分泌雌性激素(E2)和孕酮（P）而调节女性生殖功能非常重要,精子卵泡发生的内分泌调节,3垂体前叶通过分泌促性腺激素（FSH、LH）调节睾丸卵巢的生精造卵功能和分泌性激素的功能，而其本身又受到下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（GnRH）和来自睾丸卵巢的负反馈信息调控。4其它一些对生精过程有影响的激素，都是通过改变下丘脑垂体性腺轴的功能而发挥作用。,卵子生成的内分泌调节,不育不孕的生殖激素测定,意义：生殖内分泌激素的测定提供有助于获得生殖疾患定性定位的信息,（1）静态试验放射免疫测定法能精确测定血清睾酮（Tes）、LH、FSH、PRL、E2和P，通过分析激素的测定结果，可迅速洞察到睾丸、卵巢间质细胞、支持细胞、卵泡以及中枢神经系统在少精子症、无精子症和无排卵症患者中所起的作用。血清Tes、FSH和LH测定结果提供了独特的有鉴别诊断意义的信息。LH/FSH比值大或等于2.5,可诊断多囊卵巢综合征,（2）激发试验意义：明确继发性腺机能低下症是由于下丘脑GnRH脉冲释放发生障碍，还是因为原发性垂体病变所致。,GnRH刺激试验该试验是一次剂量注射后，观察垂体分泌促性腺激素功能的变化。阳性者血LH和FSH显著上升，说明垂体功能完好；阴性反应则表示垂体功能低下。Clomiphen刺激试验该试验只能作为进一步判断性腺机能低下症是原发性或继发性。HCG兴奋试验视有无睾丸组织及其功能状态。,结果分析1血清Tes、LH和FSH均降低这是促性腺功能减退性性腺机能低下症的特性病变部位下丘脑和垂体既可以是器质性（占位性）病变又可以是功能性障碍。,2血清Tes降低而LH和FSH升高为原发性性腺机能低下症。造成原发性睾丸功能衰竭的原因基本上可分为两大类：一类为基因病，最常见的克氏综合征；另一类为获得性睾丸疾病,3血清Tes、LH正常，FSH异常评价无精子症和重度少精子症时，测定血清FSH值意义很大。血清Tes、LH正常，FSH降低选择性FSH缺陷症的典型激素改变。血清FSH高意味着生精上皮发生了不同程度的损伤,4血清Tes、LH和FSH均升高见于雄激素耐受综合征。约40%的无精子和重度少精子症患有雄激素耐受综合征。血清LH升高LH/FSH比值大或等于2.5,可诊断多囊卵巢综合征,无精子症和/或少精子症激素改变及可能原因TesLHFSH可能诊断减低减低减低中枢性性腺机能低下症特发性促性腺功能减退性性腺机能低下症垂体嫌色细胞瘤高催乳素血症,无精子症和/或少精了症激素改变及可能原因TesLHFSH可能诊断减低升高升高原发性睾丸功能衰竭Klinefelter氏综合征睾丸炎隐睾症其它,无精子症和/或少精了症激素改变及可能原因TesLHFSH可能诊断正常正常升高选择性生精上皮缺陷生精细胞先天性萎缩唯支持细胞综合征垂体性FSH腺瘤正常正常减低选择性FSH缺陷升高升高升高雄激素耐受综合征,血清FSH异常的男性不育症的分类及原因血清FSH升高血清FSH下降原发性睾丸功能衰竭选择性FSH缺陷选择性生精细胞功能衰竭GnRH脉冲频率增强？GnRH脉冲频率减低？精索静脉曲张垂体FSH腺瘤,血清睾酮异常的男性不育症原因中枢性睾丸疾病促性腺功能减退性性腺机能低下症隐睾症Kallmann综合征无睾综合征GnRH脉冲频率和/或幅度改变病毒性睾丸炎垂体性腺功能衰竭（垂体腺瘤）损伤高催乳素血症药物,血清睾酮异常的男性不育症原因中枢性睾丸疾病颅咽管瘤酒精垂体血色素沉着症睾酮合成抑制剂，如Ketoconajole基因病化疗药，如环磷酰胺、瘤可宁Klinefelter氏综合征其它Noonan氏综合征雄激素耐受综合症肾上腺性雌激素瘤,不育不孕症的内分泌治疗,意义旨在纠正存在的生殖内分泌紊乱，以改善或恢复生精或排卵功能。,一、替代治疗（一）促性腺激素治疗替代品HCGLH样作用HMG(pergonal)FSH样作用用法HCG15002500imq3dHMG50100imqd女性月经第五天开始，每天HMG5im排卵时一次性肌注HCG60000000,适应症,1性腺功能减退性性腺机能低下症是用外源性促性腺激素替代治疗的最理想对象。2肾衰引起的男性不育症慢性肾功能衰竭患者，其下丘脑垂体性腺轴功能发生紊乱，从而导致不同程度的性腺轴功能低下症。,3选择性FSH缺陷症这种综合征用克罗米芬效果很好。4特发性男性不育症这类不育症患者虽然促性腺激素分泌正常，但睾丸内高浓度的雄激素水平对于正常精子的成熟及其在附睾内获得运动能力是至关重要的。注射HCG是治疗无力型少精子症的一种理想疗法。,5精索静脉曲张结扎术后不少患者精索静脉结扎术后仍不育，但对HCG治疗有良好的反应。这些病人可接受大剂量的HCG治疗，6周内注射10次，每次5000。6.治疗多囊卵巢综合征改善和恢复排卵功能,促进内源性促性腺激素分泌的药物,（一）雌激素拮抗剂1、枸橼酸克罗米芬（Clomiphencitrate,cc）药理作用：当其与下丘脑雌激素受体结合后，占据了正常的内源性雌激素结合位点，因此造成了雌激素不足的错觉，丘脑下部因而释放GnRH,后者作用于垂体，使LH和FSH的分泌增加。故CC具有促进精子发生的作用而被用于治疗选择性FSH缺陷症和特发性不育症，,用法：25-50mgqd或qod,100mgqod连服3-6个月。注意：大剂量对生精功能有损害作用。用药后每月检查精液一次,同时测定睾酮和FSH。出现以下情况应停药：1)FSH和T显著升高2)治疗初期精液质量改善但以后恶化3)发生视力减退。,2他莫西芬（Tamoxifen）：雌激素拮抗剂，既有抗雌激素作用，又具有雌激素活性。它的雌激素作用比CC弱得多。因此，有学者认为它比CC更适用于男性不育症的治疗。尤其是使精子数升高，但提高活动力（率）不如CC。适应症：精子数2000万/ml以及血FSH水平降低的少精子症。用法：1020mgBid.,（二）芳香化酶抑制剂睾内脂（Testolactone）内源性芳香化酶抑制剂，能抑制雄激素转化为雌激素。可使血清雌二醇和雌酮水平迅速下降，睾酮水平显著上升，临床上主要用于特发性不育症的治疗。,促进女性排卵功能药物,除了HMG、HCG；LHRH、FSHRH外Clomiphon(CC)为重要的促进女性排卵功能药物用法：月经第五天开始，每天CC50mg-100mg连服5天，个周期为一个疗程。排卵时，一次性肌注HCG60000000,（三）睾酮反跳治疗这种治疗是给予大剂量的外源性雄激素，将垂体促性腺激素抑制到正常水平以下，同时亦抑制了生精过程，然后停用雄激素激发促性腺激素反跳性大量分泌以刺激精子发生过程。在反跳治疗过程中，先是出现精子数减少，直至降为零，停药6个月内，精子数可大大超过治疗前水平，精子活力也增加，这种现象称为反跳现象。,三、其它内分泌异常的治疗（一）高催乳素血症当不育症是由于高催乳素血症引起时，溴隐亭（Bromocriptine）是唯一有效的药物。但只有血清PRL30ug/L时才有效。用法2.5mgBid.,溴隐亭.血清PRL降至正常2.血清睾酮或P、E2水平升高3.改善性功能、生精功能和排卵功能4.垂体催乳素瘤,体积缩小或消除5.回（退）乳,（二）甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退症甲状腺功能异常对生殖生理影响极大因此积极治疗同时存在的甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症，不仅有助于改善或恢复性功能，而且还可改善精液质量，提高受孕率。,（三）先天性肾上腺增生症是由于21氢氧酶缺陷而引起肾上腺分泌雄激素过多所致。过多的雄激素反馈性抑制垂体促性腺激素的分泌，导致继发性睾丸功能衰竭，应用肾上腺糖皮质激素可使其发生逆转。上述治疗，其作用为改善生精功能，故不适应于原发性性腺机能低下睾丸功能丧失。,男性不育症的内分泌治疗替代治疗适应症促性腺激素治疗脉冲式GnRH治疗“人工下丘脑”促性腺功能减退性性腺机能低下症Kallmann氏征和HH肾衰引起男性不育特发性少精子选择性FSH缺陷症特发性男性不育精索V曲张结扎术后,二、促进内源性促性腺激素分泌的药物治疗雌激素拮抗剂芳香化脂抑制剂睾酮反跳治疗,三、其它内分