子宫颈癌流行病学及诊治新进展

流行病学及病理学安徽省立医院妇产科凌斌,子宫颈癌,子宫颈癌是女性生殖器官的主要恶性肿瘤，在不同的地区或列为首位，或次于乳腺癌居于第二位，对妇女健康危害极大。运用新技术早发现、早治疗十分重要,前言,子宫颈癌流行病学,1.1发病率据WHO报告20世纪80年代全世界每年新发病人46.5万，死亡20万以上；,全球的状况,470606发病233372死亡,2000年统计,我国发病情况,新发人数13.5万死亡人数5.5万,女人花,百变歌后，风雨二十年，屹然不倒，芳华绝代宫颈癌夺走了她年轻的生命，享年40岁。多少年轻貌美的女性、多少幸福家庭因宫颈癌而黯然神伤、悲痛欲绝！,发病年龄近20年来发病年龄有逐年低化趋势，各国的发病年龄以40岁以后显著增加，平均年轻10岁。,宫颈癌发病与年龄,Source:TheElizabethQuaminaCancerRegistryTrinidad&Tobago,年轻化原因：多因素经济发达、身心压力大，社会环境变化、免疫力低下。性生活因素、性传播疾病保健意识加强，妇科普查，早期诊断检查方法的改进，早期诊断率提高,年龄变化带来了治疗策略的变化,术前动脉或者静脉化疗降分期、缩小病灶为手术创造条件,阴道延长手术在年轻患者中的应用提高患者术后的生活质量,地理特点地理分布存在很大差异,宫颈癌发病情况,可能原因,经济宗教信仰防治力度其他,北美洲2.4%,中美洲16.6%,南美洲12.1%,哥伦比亚17.7%,美洲：宫颈癌患者死亡数占女性恶性肿瘤致死情况,发病率不同导致社会效益差异经济效益差异,早期治疗其实是一种节约,定期普查100-200多元/年癌前病变1000元可以治愈早期宫颈癌2000-5000元可以治愈晚期宫颈癌15000元-50000元不能治愈,国内也存在地理分布的差异普查力度、网络、设备、理念的欠缺影响了对信息的全面掌握,国内,高危因素,宫颈癌高危因素,性别年龄种族信仰吸烟多性伴,初次性生活年龄HIV感染HPV感染,早年早婚、早育、多子女及包皮垢致癌有关。近年来性行为、性传播性疾病及病毒感染密切相关。,高危因素,HPV感染是明确的病因研究证实，宫颈癌与HPV（HumanPapillomaVirus)感染密切相关。在世界范围内,近30年来HPV感染明显升高(美国增加8倍),有资料证实近10年来宫颈癌发病率增加5倍，近5年来我国也明显增高。,子宫颈癌病理学,组织病理学细胞病理学,组织病理学类型,癌前病变（或宫颈上皮内瘤样病变）非浸润宫颈癌浸润癌,宫颈病变,分类宫颈湿疣宫颈不典型增生（鳞状上皮/腺上皮）宫颈原位癌,宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasiaCIN）,概念一组与宫颈侵润癌密切相关的癌前期病变的统称，包括不典型增生和原位癌。反映宫颈癌发展的连续过程，即由宫颈不典型增生（轻、中、重）早期侵润癌侵润癌的一系列病理变化。,病理特征不典型增生轻度不典型增生指细胞异型性增殖，限于上皮下1/3，细胞异型性轻，核分裂象少见，且属正常核分裂。中度不典型增生指细胞异型性增殖，限于上皮下2/3或仍限于下1/3但细胞异型性明显，核分裂象增多，细胞边界清楚。重度不典型增生指细胞异型性增殖达细胞全层，异型性显著，细胞边界不清。,CIN与不典型增生的关系,CINI级：轻度不典型增生CINII级：中度不典型增生CIN级：重度不典型增生和原位癌,图2CINII级200,图1CINI级HE100,图3CIN级HE100,图4原位癌HE100,图2CINII级HE100,图5CINII级伴HPV感染HE100,图6CIN级（右1/3），癌变（左2/3）200,原位癌（Carcinomainsitu)概念指癌细胞累及整个上皮层，而无间质浸润，也就是说，癌细胞局限于上皮内，不突破基底膜。,病理特征,特点1）上皮全层为癌细胞代替；2）上皮分层结构及细胞极向消失；3）无间质浸润。附：原位癌累及腺体（Carsinomainsituinvolvingthegland)指原位癌在病变发展过程中，可以向间质内腺体生长，是一种连续发展的过程，但腺体的基底膜仍保持完整，需注意不要误诊为浸润癌。,图7宫颈原位癌200,图8宫颈原位腺癌100,减退或逆转再生的细胞恢复正常的生长和分化成熟不变不典型增生与正常分化达到平衡癌变不典型细胞不断增生，占据上皮全层,转归,正常ASCUSCINICINCIN原位癌镜下浸润癌浸润癌从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要10-15年。,早期浸润癌Earlyinvasivecarcinoma概念：指癌细胞已穿破基底膜侵入宫颈间质光镜特点：（1）癌细胞突破基底膜：（2）间质有不同程度浸润；（3）癌细胞浸润基底膜下不超过5mm；。,图9宫颈微小浸润性鳞癌100,图10宫颈微小浸润性鳞癌200,图11宫颈早期微小浸润性腺癌400,早期浸润癌的诊断需要病理科医师的密切配合是决定手术治疗的关键。,2.1.4浸润癌（InvasiveCarcinoma)概念指癌细胞向间质浸润的深度超过基底膜5mm。光镜特点癌细胞呈明显异型性，细胞大小不一，形态不一，核浆比例增加，核深染，核分裂象多见。,病理分级：级（高分化）：癌细胞大，多角形，似鳞状上皮表层细胞，有明显的角化及癌珠形成，有细胞间桥，核分裂4个/HP。,图12宫颈鳞状细胞癌（级）400,图13宫颈鳞状细胞癌（级）400,图14宫颈鳞状细胞癌（级）400,2.2临床分型糜烂型：宫颈表面呈糜烂状，触血，无任何新生物。外生型：宫颈表面呈乳头状或菜花状，质脆、触血。内生型：此癌来自颈管或从外口长出后向颈管内生长，使宫颈呈膨大状。空洞型：肿瘤感染坏死后形成程度不一之溃疡，可使整个宫颈及/或阴道穹窿部组织溃烂而消失。,2.3病理类型鳞状细胞癌：以前统计约占90%95%；最新统计约占70%；腺癌：以前统计约占5%8%，最新统计约占20%；腺鳞癌：此前统计约占5%8%，最新统计约占8%10%。此外还有少数为透明细胞癌、未分化癌、宫颈肉瘤、黑色素瘤及宫颈转移癌。,近20年宫颈癌病理类型的变迁,病理类型的流行病学变化带来了新的治疗模式,化疗包括术前的化疗、术后的化疗等等方案尚没有统一,图15转移性粘液细胞癌（来自胃）HE400,临床分期,宫颈癌的临床分期（FIGO，2000年）,几点说明,由有经验的医师进行（妇瘤科医师），最好在麻醉下。不可因为后来的发现而改变。存在疑问时，须归于较早的分期。有益的检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、双肾输尿管B超静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查，可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实，宫颈锥切是临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。,脉管区域受累不能改变分期。宫体的扩散不改变分期。宫旁组织为结节性固定于盆壁，或肿物扩展到盆壁为期。由癌浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能，均应分为期。膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学检查，才能考虑分为A期。,几点说明,我们能做什么？,宫颈癌,浸润前癌的存活率几乎为100%,PreventingCervicalCancer,避免高危因素的接触定期规范的妇科检查(whatandwho),UnequalBurden,Sources:NIHConsensusConferenceJanerich,ConnecticutSung,California,NeverorRarelyScreened,Cytologytestabnormal,patientlosttofollow-up,Cytologytestabnormal,mismanagedmedically,Rapidlyprogressivecervicalcancer,Uncommoncancersdifficulttodetectbycytologytest,5%-10%,10%-15%,5%-10%,9%-12%,Falsenegativecytologytest,10%-15%,50%-60%,Waystoreachwomen:,DirectpersonalcontactCommunitymeetingsPostersorpamphletsNewspaperad