流行病学-队列研究-1

队列研究（CohortStudy）,唐咸艳博士讲师研究方向：空间流行病与空间统计学邮箱：tangxianyan0746手机号码建立病因假设,检验病因假设,病因研究三步曲,验证病因假设,一基本概念二基本原理三特点四类型五应用范围,第一节概述,（CohortStudy）,一基本概念concepts,暴露(exposure)指接触过某种欲研究的因素、物质（如重金属）或具有某种状态、特征（如年龄、性别及遗传等）和行为（如吸烟）队列(cohort)有共同经历或有共同暴露特征的一群人，分为固定队列(fixedcohort)和动态队列(dynamiccohort),二基本原理fundamentalprinciple,根据研究对象是否暴露于某研究因素将研究对象分成暴露组与非暴露组，或按不同的暴露水平将研究对象分成不同的亚组；随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，评价研究暴露因素与结局之间的关系。,目标人群未患某研究疾病,代表性样本,Yes,No,Yes,No,暴露组,非暴露组,time,是否暴露某个危险因子,结局（疾病）,队列研究原理图,固定队列FixedCohort,outcome,Withoutoutcome,Timeofstart,Timeofend,动态队列DynamicCohort,outcome,withdrawl,Timeofstart,Timeofend,研究特点characteristics,时序由现在或过去到将来观察性对比研究按暴露与否进行分组从“因”到“果”的研究,三研究目的（objectives）,检验病因假设评价预防效果研究疾病自然史观察暴露因素与多种疾病结局的关系,四类型typesofcohortstudy,前瞻性队列研究prospectivecohortstudy历史性队列研究retrospectivecohortstudy双向性队列研究concurrentcohortstudy,Schematicdiagramfortypesofcohortstudy,Past,Now,Future,选择研究人群Population确定研究因素Exposure选择对照Control确定研究结局Outcome病因学问题的PECO原则,Implementationplanofcohortstudy,确定研究因素ascertainexposure,其他可能影响结局暴露因素混杂因素人口学特征等,暴露因素定义,性质定性(quality)定量(quantity)方法访谈实验室检查查阅记录,暴露因素,疾病事件（危险因素或致病因素）,疾病事件（保护因素）,结局是研究队列中预期结果事件结局的测量采用国际或国内通用的标准结局的情况（不仅限于发病、死亡）,发病或死亡某些血清指标分子标志的变化定性或定量,二确定研究结局ascertainoutcome,吸烟,吸烟,慢性支气管炎,冠心病,肺癌,一次研究可有多个结局,从目标人群中抽出的具有代表性的人群未患所研究疾病分为暴露人群和非暴露人群,三研究人群targetpopulation,暴露人群的选择selectionsforexposurepopulation,职业人群特殊暴露人群一般人群：代表性最好,结果外推性好；有组织的人群：便于有效的收集随访资料，易控制混杂。,暴露史明确，发病率高，易得出结果；,职业人群occupationalpopulation,欲分析的暴露因素是职业中常存在的；欲研究的疾病与职业关系密切。,12岁的Natasha和8岁的Vadim。Natasha出生就患有头小畸型症，Vadim则患有骨质病并且是智障。,2006年4月6日，一名工作人员在切尔诺贝利核电站30公里隔离区内测量核辐射强度。,特殊暴露人群specialexposurepopulation,所研究的暴露因素与疾病是人群中常见的。,一般人群generalpopulation,有组织的人群communitypopulation,医学会会员工会会员机关人员社会团体学校或部队成员等,非暴露（对照）人群的选择,内对照internalcontrol一群研究对象内部如Doll&Hill吸烟与肺癌关系的研究，选英国医生协会登记注册的执业医师作为对照。外对照externalcontrol一群研究对象外部如在染料厂研究联苯胺致膀胱癌的作用，选择其他工厂的工人作为对照。一般人群对照totalpopulationcontrol一般人群现成的发病率或死亡率资料。,四确定样本含量sampleestimation,非暴露人群或全人群中所研究疾病的发病率P0暴露人群的估计发病率P1第一类错误概率，通常取0.05或0.01第一类错误概率，通常取0.1,五随访followup,确定随访期随访目的和方法观察终点与终止时间调查员培训,确定研究对象是否仍处于观察之中；确定研究人群中的结局事件；进一步收集有关暴露和混杂因素的资料。,利用纪录或档案；进行特殊安排的随访；有时需对环境做调查与检测，以确证一项暴露。,随访目的,随访方法,（end-point）研究对象出现了预期的结果整个研究工作截止的时间,观察终点,观察终止时间,一率的计算二暴露与疾病的关联分析三研究的结果解释,第四节资料的整理与分析,一率的计算,累积发病率发病密度,变化范围01适用条件样本大，人口稳定，整齐的资料,累积发病率(cumulativeincidence),发病密度(incidencedensity),变化范围0适用条件观察时间长，人口不稳定，存在失访，资料不很整齐,人时是观察人数乘以随访单位时间的积（人年）,暴露与疾病的关联分析（效应估计）,暴露组发病率=a/(a+b)对照组发病率=c/(c+d)如果二者比较差异显著，并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系,相对危险度RR（relativerisk）,意义：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大,Ie：暴露组发病率Io：非暴露组发病率,RR与关联强度,归因危险度AR(Attributablerisk),意义：暴露可使人群比非暴露时增加的超额发病数量AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大,或,意义：RR吸烟对肺癌的病因学意义较大；AR戒烟对心血管疾病的预防作用较大，即公共卫生意义较大。,RR与AR的区别,（1/10万人年）,归因危险度百分比AR%,意义：暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分比,或,（etiologicfraction,EF）,人群归因危险度(populationattributablerisk,PAR),意义全人群中由于暴露因素而导致疾病发生率增加的大小PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大,PAR=ItI0,It：总人群发病率Io：非暴露组发病率,人群归因危险度百分比PAR%,意义PAR占总人群全部发病（或死亡）的百分比,或,Pe：总人群的暴露比例,（populationetiologicfraction）,RR,AR,AR%,PAR,PAR%,说明暴露因素对暴露人群的生物学效应，即暴露的致病作用有多大；,说明暴露对一个全人群的危害程度，以及消除这个因素后可能使发病率或死亡率减少的程度。,标化死亡比(standardizedmortalityratio,SMR),变化范围0适用条件样本量小，结局事件的发生率比较低，无论观察的时间长或短，都不宜直接计算率时,选择偏倚失访偏倚信息偏倚混杂偏倚,第五节偏倚及其防止Biascontrol,selectionbias,选择偏倚,研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在的差异,选择对象的方法不当最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全志愿者队列研究开始时未能发现早期病人等,预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准选择对象,控制,产生原因,losttofollow-up,失访偏倚,研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚,控制,设计时选择便于随访的人群在计算的研究样本的基础上扩大10%实施时加强对随访员的管理制定随访计划和监测措施期中分析整理资料时对于有缺项或漏项的对象进行补查,informationbias,信息偏倚,在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差,疾病、暴露标准不明确检验仪器不精确、检验技术不熟询问技巧不佳记录错误，造假等,产生原因,控制提高临床诊断技术、明确各项标准选择精确稳定的测量方法事前调准仪器严格实验操作规程同等对待每个研究对象培训调查员，提高技巧，统一标准,confoundingbias,与所研究因素和结局均有联系的第三因素在暴露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结果间的真实联系,混杂偏倚,吸烟与肺癌发生的队列研究,30岁,40岁,50岁,对照组,吸烟组,研究设计阶段限制研究对象，匹配分析阶段分