前列腺癌-完整(1演示)ppt课件

精选、前列腺癌的中西医诊疗、中国中医研究院广安门医张亚强、精选、序言、前列腺癌是男性生殖系统肿瘤中的重要疾病，美国前列腺癌的发病率在所有恶性肿瘤中排名第一，死亡率仅次于第二，肺癌。 我国前列腺癌患者的发病率远低于西方国家，但近年来呈显着增长趋势。 精选、引言、原因与生活方式的变化、人们寿命的延长、医疗和诊断水平的提高有关。 前列腺癌发病率世界范围内较大，最高可达150/10万男性人口，最低可达1/10万男性人口。 与前列腺癌发病率相关的危险因素可分为明确、可能和潜在三类。 精选、明显的危险因素、年龄：前列腺癌流行病学的显着特征与年龄呈正相关，50岁以后的发病率和死亡率呈指数增长。 其发病率不满39岁为1/10万，40-59岁为1/103，60-79岁为1/8。 精选、明显的危险因素、人种：前列腺癌的发病率在人种间有显着差异。 发病率和死亡率从高到低依次为黑人、白人、黄人种。 家族史：前列腺癌患者亲属发病率增高。 精选、可能的危险因素、食物脂肪、类固醇激素、催乳素、雌激素等对正常前列腺和前列腺癌的生理变化起着重要作用，但与前列腺癌危险性的关系不明显。 精选、潜在危险因素、维生素a、维生素d、金属镉和输精管结扎术等。 精选、病因学、两种存在形态：组织型或潜在型： 50岁以上约占30%，80岁以上约占60%70%。 临床型：美国男性在一生中约1/6时表现出这种类型。 前列腺癌的生长破坏了细胞生长与细胞死亡的平衡，加快了肿瘤细胞的增殖和死亡速度。 生殖细胞系统突变、DNA甲基化、抑瘤基因和癌基因、雄激素受体突变与生长因子和上皮基质的相互作用等在前列腺癌的发生和发展中起着重要作用。 精选、病理表现、前列腺癌主要发生于50岁以上男性。 多发生于腺体外周带或后叶腺泡腺管上皮。 病理类型以腺癌为主，其次是转移细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。 虽然通常有多个病灶，但不一定是多个原发病灶或单个原发病灶的播种。 常用于精选、病理表现、病理等级的Gleason评分系统，主要原发病变分为1-5级，副病变区也分为1-5级，1级分化最好，5级分化最差，两者等级合计应为组织学评分，2-10分。 评分为2-5高分化，6-7中分化，8-10低分化。 评分越高，恶性程度越高，预后越差。 Gleason评分8-10 min，肿瘤非激素依赖性比例较大。 精选、病理表现、潜在癌或偶发癌：经尿道电切术后病理检查发现诊断为良性前列腺增生的患者，文献报道潜在癌或偶发癌的发生率差异较大，约为3.5%-21%。 精选、病理表现、术前病理学检查：指导经会阴或经直肠穿刺活检多年应用，但准确性差，对早期癌结节的确诊率低。 经直肠针吸细胞学检查有一定的优点，操作损伤小，有一定的诊断精度，但病理学界认为其评价不同，无显着价值。 临床上根据患者的血PSA筛查结果，结合肛门诊断和超声波检查等影像学检查，前列腺系统穿刺活检多采用6-13针穿刺法，可获得较高的检出率。 精选、病理表现、前列腺癌的其他病理类型有导管癌、肉瘤、癌肉瘤及前列腺继发肿瘤等。 精选、临床表现：多数前列腺癌患者早期病变无症状，少数有早期排尿梗阻症状，晚期出现特异症状。 精选、局部表现、局部症状包括尿道梗阻和肿瘤局部扩散对周围组织结构的影响。 逐渐进行的尿流缓慢，尿频急，尿流中断。癌常为排尿困难和血尿晚期，局限性病变可引起梗阻的急性发生，不断加重。精选、局部表现、刚出现尿路梗阻症状时，患者本人及医生均易忽视，尿流率轻度下降，PSA轻度上升，常于18-20月出现急性尿潴留。 约40%的患者以急性尿潴留为首要症状。 精选、局部表现、病变范围广泛侵犯尿道膜部会发生尿失禁。 侵犯复膜及邻近神经周围淋巴结时有局部疼痛，压迫坐骨神经有下肢放射性疼痛。 直肠受压会使排便变得困难。 肿瘤沿淋巴结转移压迫输尿管时，表现为腰痛、肾积水，双侧者出现少尿、肾功能衰竭。 前列腺导管癌和移行细胞癌多伴血尿和尿频。 肿瘤侵入精囊时有血精。 精选、远处转移症状、骨转移为前列腺癌常见症状，部分患者以转移灶症状就诊，无前列腺局部原发症状。 任何骨骼都受到侵犯，骨盆，腰椎，胸椎，肋骨，股骨的顺序。 骨转移表现为持续性骨痛，安静时明显，可引起病理性骨折或截瘫。 精选、远位转移症状，其他转移症状有皮下转移结节、肝肿大、淋巴结肿大。 下肢淋巴回流受阻后出现下肢浮肿。 脑转移时会引起神经功能障碍。 肺转移时出现咳嗽、咯血、胸痛等。 晚期患者出现食欲不振、消瘦、贫血。 精选、前列腺癌分期系统、前列腺癌分期系统：应用最广泛的是A-D分期系统，北美地区比较常见。 国际抗癌协会(UICC )推荐的TNM分期系统在欧洲被广泛应用。 两种分割方法大致相对应。 精选，A-D分期系统，a期：指前列腺潜伏癌或偶发癌，多在前列腺增生的手术切除标本或剖析前列腺病理学检查时发现并确诊。 A1期：组织学检查肿瘤在显微镜下3个高倍视野以下，高分化。 A2期：组织学检查肿瘤在显微镜下为3个高倍视野以下，但有中低分化的3倍以上视野。 精选，A-D分期系统，b期：肿瘤结节局限于前列腺包膜内。 B1期：单发结节局限于前列腺一叶内，结节直径在1.5cm以下。 B2期：多个结节，浸润范围大于一叶，或结节直径大于1.5cm。 精选，A-D分期系统，c期：肿瘤侵犯前列腺包膜或邻近器官。 C1期：侵犯前列腺包膜，但未侵犯精囊。 C2期：侵犯膀胱颈、三角区或精囊。 精选，A-D分期系统，d期：肿瘤有区域淋巴结、远端淋巴结或远端器官转移。 D1期：主动脉分支以下侵犯盆腔淋巴结。 D2期：侵犯主动脉分支以上淋巴结或有远处器官转移。 精选、A-D分期系统，该分期系统简单实用，易于掌握，但分期粗糙，b期、c期肿瘤估计较低。 B2期患者行根治性切除术后病理检查，肿瘤局限于前列腺包膜内仅占50%，另有包膜外浸润。 精选、TNM分期系统，该系统根据原发性肿瘤(t )的局部情况、淋巴结转移情况(n )及远处器官转移情况(m )对前列腺癌进行全面分期。 精选，TNM分期系统，Tx :不能估计原发肿瘤。 T0 :没有原发性肿瘤的证据。 T1 :肛门诊断和影像学未发现肿瘤，前列腺穿刺活检证实为癌。 T1a :切除前列腺组织病理检查发现癌，癌体积不足切除组织的5%。 T1b :前列腺切除组织病理检查发现癌，癌体积大于切除组织的5%。 T1c :临床检查未发现癌，血清PSA增高。 精选，TNM分期系统，T2:肿瘤仅限于前列腺内。 T2a :侵犯前列腺一叶的1/2以下。 T2b :侵犯一叶的1/2以上，限于一叶。 T2c :侵犯前列腺的两叶。 精选，TNM分期系统，T3:肿瘤可穿透前列腺包膜向外延伸，侵犯精囊。 T3a :穿透一叶复膜向外延伸。 T3b :穿透两叶复膜向外延伸。 T3c :穿透包膜侵犯精囊。 精选，TNM分期系统，T4:肿瘤侵犯精囊以外的邻近组织。T4a :肿瘤侵犯膀胱颈、括约肌和直肠。 T4b :肿瘤侵犯肛门举肌或与骨盆壁固定。 精选，TNM分期系统，Nx2:目前检测结果无法估计区域淋巴结转移情况。 N0 :无区域淋巴结转移。 N1:有单一淋巴结转移，其最大直径在2cm以下。 N2 :有单一淋巴结转移，其最大直径为2cm5cm，或有多个淋巴结转移，最大直径小于5cm。 N3:有单个或多个淋巴结转移，其最大直径大于5cm。精选、TNM分期系统、Mx :无法估计是否存在远程转移。 M0:没有向远方的转移。 M1 :远处有转移。 M1a :有非区域淋巴结转移。 M1b :有骨转移。 M1c :其它部位转移。 TNM分期系统的特点是分期更准确，但应用时复杂。 精选、诊断、前列腺癌诊断包括分期和组织学类型，主要依据前列腺活组织检查、前列腺手术标本病理学检查及其他影像学检查。 影像学检查可为前列腺癌的分期提供依据。 精选、诊断、直肠指诊及血清PSA检查是判断患者是否患前列腺癌最有效、最优先的检查方法。 精选、诊断、诊断过程：进行血清PSA筛查或肛门诊断。 PSA上升，指出疑似患者，用超声波引导前列腺系统穿刺活检。 病理诊断明确后，通过影像学明确临床分期，确定治疗原则和方法。 精选、诊断、直肠指诊：早期诊断有限，检测者肿瘤多穿透包膜。 非早期患者经直肠指诊筛查的b期患者术后标本行病理检查，40%60%病变达c期或d期。 前列腺癌主要来源于前列腺的外周带和后叶，直肠指诊较早发现，40岁以上的男性应每年进行直肠指诊。 精选、诊断、前列腺特异抗原(PSA ) :前列腺癌最特异的肿瘤标志物，是前列腺上皮细胞分泌的丝氨酸蛋白酶，半衰期约为3.15天。 精选、诊断、正常情况下，富含PSA的前列腺腺泡内容物与淋巴系统之间存在由内皮层、基底细胞层和基底膜构成的屏障。 肿瘤及其他病变破坏该屏障时，腺管内容物漏入淋巴系统，并发血循环，血PSA水平上升。 精选、诊断、临床常用的04 ng/ml PSA正常范围标准筛选前列腺癌，敏感性为78.7%，特异性为59.2%，假阳性率为25%，假阴性率为3848%，结果不令人满意。 原因是PSA不是前列腺癌细胞的标志物，而是前列腺上皮细胞的标志物。 精选、诊断、前列腺癌可导致PSA水平上升，前列腺良性增生、前列腺炎性病变、梗死等均有上升。 为了提高PSA对前列腺癌的鉴别诊断能力，许多学者提出了不同的PSA指数，综述如下：精选、诊断、游离PSA(F-PSA )与总PSA(T-PSA )的比率(F/T):1993年Christensson等首先报道F/T在前列腺癌鉴别诊断中的应用t比率(0.18 )明显小于良性前列腺增生组(0.28 )，P0.25时发现前列腺癌的可能性极小，不足10%。 F/T比在10ng/ml或410ng/ml之间，F/T比升高或者疑似直肠指诊的患者应实施穿刺活检。 系统活检能够了解肿瘤的范围，推测肿瘤的Gleason得分，确定前列腺尖部和膀胱颈部肿瘤的位置，避免手术切口阳性。 精选、诊断、同位素骨扫描：可发现前列腺癌骨转移灶。 比x线片早约6个月发现骨转移灶。 假阳性率高，诊断及时。 精选、诊断、x线检查：发现肺和骨转移灶。 骨转移灶的典型征象为成骨性破坏，骨小梁消失，有时骨溶解性改变。 最常见的转移部位是骨盆和腰椎，其次是胸椎、肋骨和股骨。精选、诊断、CT与MRI :可显示前列腺与周围组织结构的解剖关系，一般不能进行定性诊断，作为分期诊断方法。 早期病变的诊断有限，MRI比CT更有诊断价值，分期更准确。 MRI报告骨转移灶早于骨扫描发现。精选、诊断、腹腔镜：对疑似淋巴结转移的患者行腹腔镜淋巴结活检术，可以提高前列腺癌临床分期的准确性，为治疗奠定基础。 精选、治疗、前列腺癌的治疗因人而异，治疗方法必须适应患者的期待寿命、社会关系、家庭和经济状况。 目前，只想通过手术和放射治疗治愈前列腺癌，而且只能适应有限数量的患者，多种治疗方法较为缓解，只能缓解症状。 精选、治疗、前列腺癌患者自然过程长、肿瘤生长速度相对慢、老年人预期寿命短等，缓解疾病意味着许多患者得到治愈。 根据临床常用的A-D分期系统，简述各期肿瘤的治疗方法。 精选、治疗、前列腺癌各种治疗方法： (1)适用于a 1期患者，定期探讨血PSA水平及相应的影像学检查，确定患者病变是否发展。 精选、治疗、(2)内分泌治疗：前列腺癌可分为激素依赖性和非激素依赖性，两者分别约占90%和10%。 精选、治疗、全激素阻断疗法，即抑制药物去势(黄体激素释放激素(LHRH )激动剂，那通3.75mg皮下注射，每月1次)或手术去势服用抗雄激素药物(氟胺250mg，每日3次，或康士50mg，每日1次)。 其次是单纯的阉割疗法。 其次单独使用抗雄激素药物。 精选、治疗、(3)放疗：部分患者放疗可达到前列腺癌的治疗目的，在国内外广泛应用。 较严重的并发症如放射性直肠炎、膀胱炎引起的刺激症状和溃疡等。 精选、治疗、放疗包括内放射、外放射、缓和性放疗等。 近年来，国外多次放射治疗，在超声波或CT监视下将小放射棒均匀放置在前列腺内，可达到治疗作用。 骨转移病灶局部放疗可缓解转移灶引起的骨痛。 精选、治疗、(4)化疗：主要作为晚期前列腺癌的辅助治疗或消灭潜在转移灶。 适合化疗的前列腺癌患者是指手术后或放射线治疗后肿瘤复发，对内分泌治疗不敏感的原发性肿瘤。 精选、治疗、5 )手术治疗：包括根治性手术和松弛性手术等。 对晚期肿瘤患者可以缓解膀胱颈部闭塞的经尿道电切术，只能缓解闭塞症状，改善患者的生存质量，没有治愈的意义。 精选、治疗、临床分期为A2期、b期甚至C1期的患者可行根治性前列腺切除术，其中包括保留神经的根治术、扩大的根治术等，手术途径可行耻骨后、会阴开放术和腹腔镜下根治术，但手术限于73岁以下的患者。 精选、治疗、6 )冷冻疗法：报告前列腺癌经会阴冷冻后，患者生存率与相应分期患者行根治性切除术后的生存率相同。 其主要并发症为暂时性尿道皮肤漏。 精选、治疗、2 .前列腺癌各期治疗方法： A1期：密切随访观察。 A2期，b期：患者年龄73岁，根治性前列腺切除术辅助放疗或化疗患者年龄73岁，内分泌治疗辅助放疗或化疗。 c期、d期：内分泌治疗的辅助放疗和化疗，其中C1期根据患者的具体情况确定能否根治前列腺切除术。 精选、治疗、内分泌治疗的具体方法： 5年以上长期全激素阻断或联合内分泌治疗与单独阉治患者存活率无明显统计学差异，患者骨痛等症状缓解速度稍快，但前者费用约为后者的2倍，目前不强调全激素阻断或联合内分泌治疗。精选、治疗、不同内分泌治疗的疗效从强到弱，按患者易接受程度排列：