肺性脑病诊断与治.ppt

肺性脑病的诊断和治疗、林州中医院郭华波、概况、肺性脑病(简称肺脑)是慢性肺心病最常见的最严重的并发症之一，是呼吸功能衰竭引起缺氧、二氧化碳储存引起精神障碍、神经症候群。 其死亡率高，晚期死亡率高达60%，在肺心病患者死亡原因中居首位。 发病机制，酸中毒、缺氧、PaCO2上升导致脑血管扩张、脑充血、颅内压上升。 缺氧和酸中毒损伤血管内皮，增加脑血管通透性引起间质性脑水肿。 缺氧可减少脑细胞ATP的生成，影响Na泵的功能，细胞内Na、水增多，形成脑细胞水肿。 脑水肿能提高颅内压，压迫脑血管，加重脑缺氧。 诱因，肺性脑病常见诱因： 1急性上呼吸道、下呼吸道感染。 2过量使用镇静剂。 3肺心病使用高浓度吸氧。 4自发性气胸。 临床表现、肺性脑病临床表现： (1)一般症状：肺性脑病早期常见、患者意识清晰、头痛、头晕、精神疲劳、记忆力减退、工作能力下降等诉说慢性肺功能衰竭的症状。 (2)意识障碍：年轻人昏迷，昏迷，重者昏迷。 (3)精神症状：表现兴奋、烦躁、胡言乱语、忧郁、幻觉、妄想等。 (4)神经症状：约30%的人抽搐。 (临床表现，1、兴奋型始于焦躁不安，呕吐腹胀，幻听幻视，语言紊乱，进而发生狂呼、痉挛、肌肉颤动、瞳孔变化、视神经乳头浮肿，严重时可出现癫痫样痉挛和偏瘫和病理反射症，进入深度昏迷状态(2)，抑制型首先表情淡漠，嗜睡、精神衰退等，逐渐进入困倦、浅度昏迷、呼吸瞳孔改变时，深度昏迷(3)，不定形兴奋和症状交替出现，最后进入昏迷状态。 诊断标准由第三届全国肺心病专题会议修订的肺脑诊断标准：1.慢性肺、胸膜疾病、呼吸功能衰竭、缺氧、二氧化碳积存的临床表现。 2 .有意识障碍、神经精神症状或体征，临床根据病情轻重将肺性脑病分为三型(见慢性肺原发性心脏病诊治例行程序)。 3动脉血气分析PaO270mmHg，排除其他原因引起的神经精神症状。 也有PaO250mmHg，(1)的轻量性：意识模糊，淡漠，困倦强，精神异常兴奋，多语言，无神经系统异常征象。 (2)中型：意识模糊、混浊、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐、说不出话来，对各种刺激的反应迟钝、瞳孔反射迟钝，无上消化道出血、分散性血管内凝血等并发症。 (3)严重：出现昏迷或癫痫样痉挛，对各种刺激无反应的反射消失，出现病理性神经征象，伴瞳孔扩大或缩小的上消化道出血、分散性血管内凝固或休克。 鉴别诊断，1 .脑动脉硬化：二者均多见于老年人，脑动脉硬化以高血压、糖尿病史、长时间动作反应迟钝，脑CT多表现为脑萎缩。 肺性脑病患者在原来的疾病基础上出现缺氧，二氧化碳积存后才会出现神经精神症状。 2感染中毒性脑病：神经系统表现与感染中毒表现平行，常伴脑膜刺激症，颅压高，控制感染后神经症状好转。 3 .电解质紊乱：伴有低钠、低钾、低镁、低氯血症，电解质紊乱得到纠正后神经症状消失。 治疗原则，消除诱因纠正电解质紊乱和酸碱失衡处理呼吸衰竭防止脑水肿，具体治疗，1 .合理氧治疗：立即持续给予低流量氧1-3升/分钟，氧浓度25-33%。 2 .积极控制呼吸道感染：肺性脑病的发生基于多年的慢性肺心病，这类患者大多使用抗生素，对抗生素的耐药情况较多，应尽快进行痰培养，寻找对病原菌敏感的抗生素。 痰培养为金黄色葡萄球菌，应优先考虑万古霉素0.8-1.6g，每天静点一次，监测肾功能。痰培养以G-杆菌为主，应选择喹诺酮类药物和头孢噻肟类抗生素。 具体治疗，3 .确保气道畅通： (1)支气管扩张剂： a .氨茶碱。 B.2激动剂：特布他林； 沙丁胺醇； 哈卡特罗。 丙肾上腺皮质激素：激素降低细胞膜和毛细血管的通透性，减轻支气管黏膜炎症和水肿，减轻脑水肿，注意霉菌感染和激素的副作用。 2痰化剂氨溴索，具体治疗，4 .应用呼吸兴奋剂：使呼吸中枢兴奋，增加通气量，改善二氧化碳储存状态。 卡拉明0.75g 5%葡萄糖100ml的静点，罗柏林100ml液体中3-9mg。 24小时使用无效时，请停止使用呼吸兴奋剂。 5 .机械通气：上述治疗呼吸衰竭不能纠正。 应考虑机械通气，无创通气无效时，考虑气管插管进行有创机械通气是治疗肺性脑病的最有效措施。 心力衰竭处理，心力衰竭处理：心功能衰竭必须处理。 心力衰竭处理、血管扩张剂的应用： (1)硝酸甘油类：硝酸甘油10mg 5%扩张葡萄糖250ml静脉，可减轻心前负荷。 (2)硝普钠： 25-50mg加入250-500ml液体持续遮光，如有注射泵条件，可加入48ml液体，在24小时持续静点(1小时加入2ml )扩张阻血管和电容血管，降低心脏前后负荷。 使用血管扩张剂可以增加生理分流，因此请在吸氧条件下使用。 (3)钙离子拮抗剂：心痛5-10mg，每日3次，平静心30mg，每日3次口服。 (4)苄氨基唑啉： 10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml静点，扩张小动脉，降低心脏后负荷。 心力衰竭的处理，利尿剂的应用：速尿，但在使用利尿剂的同时注意电解质和体液的补充，避免副作用。 强心剂的应用：快速选用少量洋地黄制剂，如西地兰0.2mg装入小瓶，每日两次。 要注意在纠正电解质紊乱的基础上给药。 脑保护治疗、亚低温治疗消除脑水肿：应用20%甘露醇125ml迅速静点，每日2次。 但是，使用脱水剂后的电解质紊乱和血液浓缩需要注意。 激素的应用：能减轻脑水肿，用法同前。 脑保护剂： ATP、coa、纳洛酮。 对症疗法、营养支持疗法：肺心