肺结核管理服务规范

结核病患者健康管理服务标准一、服务对象辖区内确诊的永久性结核病患者。二。服务内容筛查和转诊辖区内居民或就诊患者，如发现慢性咳嗽、咳痰2周、咯血、血痰或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等可疑肺结核症状，应根据鉴别诊断填写“双向转诊表”。建议他们去指定的结核病医疗机构进行结核病检查。一周内进行电话随访，了解是否就医，并督促其及时就医。(二)首次入户随访乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应当在接到上级专业机构管理肺结核病人的通知后72小时内对病人进行访视。具体内容如下：(1)确定监护人员，监护人员优先为医务人员，也可以是患者的家属。如果家庭成员被选中，他们必须接受培训。同时，确定患者服药的地点和时间。根据化疗方案，将“结核病患者治疗记录卡”或“耐多药结核病患者用药卡”的填写方法、服药时间和地点告知主管，提醒患者服药并按时返回医院。(2)评估患者的生活环境，告知患者及其家属做好防护工作，防止感染。(3)对患者及其家属进行结核病防治宣传教育。(4)病情恶化，出现严重不良反应和并发症时，及时通知患者就医。如果患者在72小时内两次就诊都没有出现，就诊结果将报告给上级专业机构。(三)用药和随访的监督管理1.监督服药(1)医务人员监督：在服药当天，医务人员直接监督患者服药。(2)家庭成员监督：患者应在家人面前服药。2.后续评估对于由医务人员监护的患者，医务人员应至少每月记录一次患者的随访评估结果；对于由家庭成员监护的患者，基层医疗卫生机构应在强化期或注射期每10天对患者进行一次随访，在持续期或非注射期每1个月随访一次。(1)评估是否存在危急情况，如果是，进行紧急转诊，并在两周内对转诊进行跟进。(2)对于不需要紧急转诊的患者，了解患者的用药情况(包括用药是否规律以及是否有不良反应)，并询问从上次随访到本次随访的症状。询问其他疾病、用药史和生活方式。3.分类干预(1)对于能按时服药且无不良反应的患者，继续监督服药并预约下一次随访时间。(2)患者未按指定医疗机构的医嘱服药，查明原因。如果是由不良反应引起的，则转诊；出于其他原因，应该加强对病人的健康教育。如果患者超过一周或更长时间未服药，应及时向上级专业机构报告。(3)有药物不良反应、并发症或并发症的患者应立即转诊，并在2周内随访。(4)提醒并督促患者按时返回指定医疗机构。(4)期末评估当患者停止抗结核治疗时，应结案并进行评估，包括：记录患者停止治疗的时间和原因；对服药的全过程管理进行评价；收集并上报患者的“结核病患者治疗记录卡”或“耐多药结核病患者用药卡”。同时，将患者转诊到指定的结核病医疗机构进行治疗效果评估，并在2周内通过电话随访，了解其是否就医及诊断结果。三。服务过程图1结核病患者筛查和转诊流程图图2肺结核首次家庭随访流程图(3)患者服药后，主管应根据上级专业机构的要求，在患者服药后在“结核病患者治疗记录卡”/“耐多药结核病患者用药卡”中记录用药情况。患者完成疗程后，应将“结核病患者治疗记录卡”/“耐多药结核病患者用药卡”交给上级专业机构留存。(4)提供服务后，相关信息应及时记录在肺结核病人随访服务记录表中，每月一次，并保存在病人健康档案中，与上级专业机构共享。(五)管理期间，如发现患者迁出居住地，应及时向上级专业机构报告。V.工作指标(一)肺结核病人管理率=所管理的肺结核病人数/上级定点医疗机构诊断并通知辖区内同期基层医疗卫生机构的肺结核病人数的100%。(2)肺结核病人常规服药率=按规定服药