小儿全麻苏醒期躁动-王英伟

,小儿全麻苏醒期躁动,上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科王英伟,前言,全麻药物发展简史,Excitation,前言,苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于15分钟内自行缓解引发自身伤害，敷料、导管脱落家长极度焦虑麻醉医生自觉不满,前言,历史定义及分类可能的致病因素预防和治疗,小儿苏醒期躁动,历史,1960年, Eckenhoff年龄5-70岁乙醚, 环丙烷, 氯胺酮,Eckenhoff JE et al. Anesthesiology,1961,22:66773.,Eckenhoff 的研究:ASA I东莨菪碱和巴比妥类环丙烷和乙醚麻醉术前紧张和术后疼痛,历史,儿童发生率高于成人(12% vs 5%)氟烷, 术后镇痛苏醒期躁动减少,历史,快速起效的吸入麻醉剂 七氟醚和地氟醚 苏醒期躁动再次出现,历史,Holzki J, et al. Paediatr Anaesth, 1999, 9:283 6.,历史,Weldon BC, et al. Anesth Analg, 2004, 98: 321-6.,历史,100名2-7岁儿童,Cohen IT, et al. Analg Anesth, 2002,94: 1178-1181.,历史定义及分类可能的致病因素预防和治疗,小儿苏醒期躁动,苏醒期躁动（emergence agitation）苏醒期谵妄 (emergence delirium)苏醒期兴奋 (emergence excitation),定义和分类,定义和分类,躁动(Agitation)定义为需外界加以限制的无目的动作. -Kulka PJ, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 3358.,谵妄(delirum)谵妄是一种复杂的精神综合征，包括感觉异常，幻觉和精神运动性障碍,定义和分类,American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2000.,苏醒期谵妄 麻醉后苏醒期随即发生的患儿对他/她所处环境的意识及注意力紊乱，定向力障碍，感知异常，包括对刺激的高度敏感及过度活跃的动作行为 Sikich N, et al.Anesthesiology,2004,100:113845.,定义及分类,区分 苏醒期躁动 苏醒期谵妄 麻醉后兴奋 Scott GM, et al. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 2006, 25:100-104.,定义和分类,定义和分类,四分评级标准: 1 = 平静2 = 不平静但易被安抚3 = 不易被安抚, 中度躁动或不安 4 = 好斗、兴奋、定向障碍 Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87: 1298300.,苏醒期躁动的五级评分: 1 = 迟钝对刺激无反应 2 = 睡眠中但对动作或刺激有反应 3 = 清醒有应答 4 = 哭泣 5 = 需加以控制的打闹行为苏醒期躁动的定义是 5 分钟时间苏醒期躁动评分 4,定义和分类,定义和分类,Sikch N, et al. Anesthesiology, 2004, 100: 1138-45.,历史定义及分类可能的致病因素预防和治疗,小儿苏醒期躁动,快速苏醒麻醉药特性术后疼痛年龄术前焦虑,可能的致病因素,溶解度较低的吸入麻醉剂 (地氟醚及七氟醚)快速苏醒可能诱发 EA 因为患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境 Davis PJ, et al. Anesthesiology, 1994, 80: 298-302,快速苏醒?,学龄前儿童从七氟醚 麻醉中快速苏醒被认为是引起苏醒期躁动的原因,Aono J, et al. Anesthesiology 1997;87:1928 300.,快速苏醒?,ASA I or II , 年龄 15 岁诊断为视网膜母细胞瘤5% 七氟醚及维库溴铵诱导呼气末七氟醚浓度 2%-4% 或丙泊酚 2mg/kg静注, 100-400 mcg/kg/min维持 Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.,快速苏醒?,比较七氟醚和丙泊酚,快速苏醒?,Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.,小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低苏醒期躁动的发生率,快速苏醒?,延迟苏醒,OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.,快速苏醒?,OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49: 297-299.,麻醉后快速苏醒并不一定导致苏醒期躁动七氟醚可能是导致苏醒期躁动的致病麻醉剂，机制不明,快速苏醒?,快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑,可能的致病因素,与氟烷麻醉相比，苏醒期躁动更易发生在异氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后麻醉剂本身的特性可能是促使苏醒期躁动的原因,麻醉剂特性,可能的原因麻醉剂对中枢神经系统产生激惹性副作用七氟醚降解产物,麻醉剂的特性,快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑,可能致病因素,术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率,术后疼痛,术后疼痛,32例 2-9 岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维持,Cohen IT, Hannallah RS, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 88-91.,术后疼痛,Tazeroualti N et al. British Journal of Anaesthesia, 2007, 98(5):667-71.,68例，1-6 岁，包皮环切，吸入七氟醚,15min,口服可乐定,年,前瞻性双盲研究44例 2-6岁患儿七氟醚+骶管阻滞 vs 七氟醚+芬太尼苏醒期躁动发生率 4.5% vs 59%Aouad MT, et al. Acta Anaesth Scand,2005, 49: 300-4.,术后疼痛,另一方面, 即使没有疼痛或充分镇痛也有苏醒期躁动发生,术后疼痛,Cravero J, et al.Pediatric Anesth, 2000, 10: 419424.,无疼痛操作, 如MRI、眼部检查也有苏醒期躁动 相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手术未发生苏醒期躁动,术后疼痛,Uezono S, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 563 566.,术后疼痛是否为苏醒期躁动的一种亚型?,术后疼痛,快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑,可能的致病因素,35 岁学龄前小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动较氟烷麻醉后更常见 (40% vs 10%)学龄儿童中无此区别,年龄,Aono J, et al. Anesthesiology, 1997, 87:1298 300.,快速苏醒麻醉剂特性术后疼痛年龄术前焦虑,可能的致病因素,术前焦虑同麻醉苏醒期烦躁发生增加有关患儿的焦虑评分每提高10分，他们出现明显的ED症状可能性提高10%,术前焦虑,Kain ZN, et al. Anesth Analg, 2004, 99:1648 1654.,历史定义及分类可能的致病因素预防和治疗,小儿苏醒期躁动,麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动 Lapin SL, et al.Paediatr Anaesth 1999;9:299 304. Fazi L, et al. A Anesth Analg 2001;92:5661.麻醉前给予咪唑安定并不改善术后躁动 Viitanen H, et al.Anesth Analg 1999;89:759. Cohen IT,et al. Paediatr Anaesth 2002;12:604 9.,预防和治疗,预防和治疗,手术结束前，小剂量芬太尼1g/kg, iv.,Cravero JP, et al. Anesth Analg, 2003, 97:364 7.,预防和治疗,手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg, iv.,Balens, B et al. Anesth Analg, 20