食安07临营120120305

临床营养（1）,广东药学院公共卫生学院营养与食品卫生学教研室梁小红2013.3.4,绪 论,临床营养学（又称治疗营养学、疾病营养学、临床营养治疗学）是研究人体处于各种病理状态下的各种营养需求和提供方法并通过各种途径对病人进行治疗的一门学科。,临床营养学是研究将营养学应用到临床理论研究与实践的科学。（书P1）,医食同源，药食同根。毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气。虚则补之，药以袪之，食以随之。,临床营养学的目的：是以食物及各种营养物质为手段，通过不同方式和方法，对各类病者以最合适的滋养、扶持、照料、调节，并用这种手段来解决疾病状态下的异常代谢、异常反应性和疾病对机体的损害，提高机体的应变能力、免疫和修复能力等，以达到治疗和康复的目的。,营养治疗的作用： 1调整营养需要 2减轻体内某些脏器的负担 3采取营养措施，纠正代谢紊乱 4解决病人存在的营养问题 5选择食品及烹调方法以利于疾病 治愈 6协助诊断,营养治疗的基本原则（P95）： 1.营养治疗必须与医疗、护理相配合。 2.膳食的配制应符合营养、食品卫生要求和治疗原则。 3.适当照顾饮食习惯，争取病人密切合作。,临床营养学内容：1.病人营养状况评价方法2.住院病人的各类膳食3.各类疾病的营养治疗：见目录。4.管饲饮食、要素膳、全静脉营养,病人营养状况评价（P100） 一、进行病人营养状况评价需做哪些工作？1一般临床检查（重点包括病史、饮食史及营养缺乏病的体征）。2膳食调查：膳食中热能和营养素的摄入量。3人体测量和实验室检查（其中包括了评价病人营养状况的主要指标或参数）。,饮食史及膳食调查：P101体格检查与人体测量：P103如身高、体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围等。P110表9-2为营养缺乏病营养水平鉴定或实验室检查：,二、人体测量和实验室检查主要指标 或参数： 1人体测量： 身高（cm）、体重（公斤）； 理想体重百分率（%）； 通常体重百分率（%）； 三头肌皮褶厚度相当于标准值的百分 数； 上臂肌围相当于标准值的百分数；,2实验室检查（P110） 肌酐身高指数； 血清白蛋白含量； 血清运铁蛋白（或总铁结合力）； 淋巴细胞总数； 细胞免疫功能测定（皮肤延迟过敏反应）； 氮平衡； 其它（包括反映各类营养缺乏病的指标）。,上述项目的详细解释： 1. 身长测量（孙书P104）：测量时间：上午10时左右方法：要求被测者直立于平地或身长计上，两脚尖呈40-60度角；膝伸直，两上肢自然下垂；,头正，眼、耳在一水平面上（通过左眼窝的下缘至左外耳道上缘的水平面）；足跟、臀部与背部三点必须靠于立柱上（头部不靠）；测量者立于被测者的右侧，测量读数，以厘米为单位。,2. 体重测量：测量时间：清晨或上午10时。方法：要求被测者安定地立于秤中央，脱去厚衣、鞋子，最好只穿背心、短裤，测量前1小时不进食，测定时先排空大小便。以公斤为单位。杠杆式秤较弹簧式秤准确，体重计的感量要求精确到100克。,3. 上臂围（arm circumference, AC） 测量法：被测者左臂对向测量者，手臂完全放松下垂，在臂外侧肩峰与鹰嘴连线中点处作记号，然后在此处量臂围。将软尺紧贴皮肤，读至0.1cm。（P107）,4. 上臂肌围（arm muscle circumference, AMC）测量法：假定上臂是一个圆筒，若肱骨直径一定，上臂围减去皮下脂肪即为上臂肌围（见图）。上臂横截面示意图如下：,AC=d d=AC/ AMC=（d-2）=（AC/-2） 又=TSF/2 （三头肌皮褶厚度，triceps skinfold thickness，TSF） AMC=（AC/-2 TSF/2）=AC-3.14TSF（cm）,5. 三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）测法：左臂下垂，手掌向内。在上臂外测肩峰与鹰嘴连线中点处上方1cm处捏起垂直向皮褶（拇食指应从相距3-4cm的二点将皮肤捏起，使皮下组织以下的肌肉筋膜分开），然后在上述中点处，用左手将卡钳夹住皮褶底部，2秒后读数。压力稳定在10g/cm2。,人体测量有关指标及意义 1. 理想体重百分率（%）=实际体重/理想体重100 %（或P107）理想体重百分率表示病人实际体重偏离总体标准的程度。,2. 通常体重百分率（%）=实际体重/通常体重100 %通常体重百分率表示通常（平常、原来）体重的改变。（P107）,3. 近期体重改变率（%）=（通常体重实际体重）/通常体重100 近期体重改变率表示短期内体重损失的程度。（P107体重丢失率） 4. 上臂围（arm circumference, AC）P109 5. 上臂肌围（arm muscle circumference, AMC）,上臂肌围反映体内蛋白质营养贮备情况。（P109）皮褶厚度（P109）实验室检查指标：肌酐身高指数=24小时尿肌酐/标准身高肌酐100（P112）反映去脂组织的空虚程度。,氮平衡简易测法（P113）： 如已知病人膳食中蛋白质（氮）的摄入量，再测定其24小时尿素氮的排出量，即可带入下式，求得患者的氮平衡。,氮平衡=氮的摄入量-氮的排出量 = 蛋白质摄入量（克）/6.25-（尿素氮+每日氮的必然丢失量3.5克）例如：某病人每日平均摄入蛋白质80克，试验第3-6天24小时平均尿量为1800毫升，尿素氮平均排出量为5克/升，问蛋白质摄入量能否维持该病人的氮平衡？,氮的摄入量（克）=80/6.25=12.8（克） 24小时尿素氮总排出量=5克/升1.8升=9克 氮平衡=12.8（9+3.5）=12.8-12.5=0.3克健康成人应维持零平衡下富裕5%。,脏器蛋白质消耗程度指标：血清白蛋白、运铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白浓度；皮肤延迟过敏反应，淋巴细胞总数等免疫指标。自学P118预后性营养评价。,住院病人的各类膳食（P127） 住院病人膳食包括三大类： 一、基本膳食： 1.普通膳食 2.软膳食 3.半流质膳食 4.全流质膳食 二、治疗膳食 三、试验膳食,各类膳食的具体介绍： 一、基本膳食： 1.普通膳食：除了少用煎炸、少用强烈、辛辣刺激的调味品制做的食物外，与正常人饮食基本相同。适用对象：消化系统功能正常者，无发烧，疾病恢复期患者、产妇、眼科病人等。,2.软质膳食：比普通饭易消化，介于半流质与普通饭之间，突出“软”字，主食要软，菜肉等副食要煮软、少纤维，切碎、燉烂、煮软，便于咀嚼、易消化。适用对象：有轻度发热者，消化不良者，口腔有疾病，咀嚼功能不良，老人及3-4岁小儿，痢疾，急性肠炎等恢复期病人，肛门、结肠及直肠等手术后患者。,3.半流质膳食：介于软饭与全流质之间的饮食，外观呈半流体状态，比软饭更易消化、咀嚼、呑咽，是限量、多餐的一种饮食。适用对象：发烧较高者，身体虚弱，有较严重的消化道疾病（包括腹泻、消化不良者）者。口腔疾病，耳鼻咽喉部手术者，咀嚼和呑咽困难者，手术后，刚分娩后产妇（尤其剖腹产）或作为疾病恢复期阶段病人的过渡饮食。,宜少量多餐（一般每隔2-3小时进餐一次，每天5-6次），全日主食不超过6两。主食可选粥类、汤面。伤寒、痢疾、广泛肠切除术后早期患者不宜食含纤维及胀气食物，如菜叶、生水果等。,4全流质膳食：呈流体状态，食物为液体或易于溶化为液体的食物，极易呑咽、消化和吸收，比半流质含更多水分，所供热量、蛋白质及其它营养素均不足，不宜长期使用，宜少量多餐，每天6-7次，每次250-300ml。常用全流质分五种：流质、浓流质、清流质、冷流质及不胀气流质。,全流质膳食适用对象：发高烧，病势严重，体质太弱，口腔咽部手术，咀嚼呑咽困难，急性消化道炎症，大手术后病人，或作为病人从禁食过渡到经口进食的试验性阶段的膳食。,高热、急性传染病患者，病情危重患者及一般手术后患者宜进流质；食管及胃肠道大手术前后患者宜进清流质；口腔手术后呑咽困难者宜进浓流质；扁桃体术后宜进冷流质；腹部手术后及痢疾病人宜进不胀气（忌甜）流质。,五种流质具体要求： 1流质：如米汤、蛋花汤、蒸蛋、麦乳精、牛奶、菜汁、果汁、各种肉泥及藕粉等。如需高热量时，应多选用浓缩食品，如鸡蓉汤，奶粉、可可粉等或作特别饮食配制。,2清流质：选用不含任何渣滓及产气的、含脂量低的液体食物，如菜汤、米汤、很薄的藕粉、准山米粉、完全滤渣的果汁，完全无油的清汤，禁用牛奶、豆浆及过甜食物。,3浓流质：因常用橡皮管吸吮，故应以无渣较稠的食物为宜，如鸡蛋薄面糊、较稠的藕粉，牛奶、麦乳精等均可。 4冷流质：可用冰琪淋、冷牛奶、冰砖、冷米汤等。 5不胀气（忌甜）流质：除忌蔗糖、牛奶、豆浆等产气食物外，余同流质。,二、治疗膳食治疗膳食是根据疾病治疗的需要，在总热量和个别营养素的配比方面加以适当的调整，从而达到辅助治疗目的的一种饮食。如下述膳食：,1高热量膳食：适用对象：消瘦病人，营养不良及基础代谢增高的病人。膳食尽可能增加主食及菜量，除正餐外，可加二餐点心，如牛奶、甜点心等含热能高的食物。,2低热量膳食：适用对象：需减轻体重的病人。每日热量应限制在1200-1500kcal，脂肪供给可适当减少，但蛋白质供给量要充足。,3.高蛋白质膳食：适用对象：营养不良，手术前后，贫血，肝病、结核、癌症及烧伤病人。膳食要求，每日蛋白质要达到100-120克，选择富含动物性蛋白质食品、大豆及制品。,4低蛋白质膳食：适用对象：急性肾炎、肾功能衰竭、肝功能衰竭者、急性肝坏死、肝性脑病等。,肾疾病应选优质蛋白质，肝性脑病或肝硬化先兆昏迷者，应着重限制产氨较多的氨基酸（如蛋氨酸、甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸、谷氨酰胺、天门冬酰胺等）的摄入。,产氨氨基酸由少到多，为奶蛋肉每日蛋白质不超过40克，适当选用优质蛋白质。,5低脂膳食：适用对象：胆囊、胆道、肝脏、胰脏病人，腹泻病人，心血管疾病、肥胖症。适当控制植物油，限制动物性脂肪，油脂量每日25克以下（20-25克）。,6低胆固醇膳食：适用对象：肝、胆及心血管疾病者。每日胆固醇摄入量不大于300mg。含胆固醇较高的食物：动物脑、蛋卵（黄）、内脏、鱼籽、牡蛎、虾、蟹、贝类、鱿鱼、墨鱼、章鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、动物脂肪。,7限盐膳食：限盐膳食一般分三种：低盐（或少盐）、无盐、低钠（或少钠）膳食。 低盐膳食，全日膳食供钠2000mg左右，忌用一切咸食，但允许在烹制或食用时加盐2-3克或酱油1015ml。（1克Na相当于2.5g Nacl）。适用对象：心、肾病、肝硬化、浮肿、高血压及先兆子癎等。,无盐饮食：全日供钠1000mg左右，除低盐膳食所忌用的食物外，烹调时也不添加食盐及酱油。,低钠膳食：全日供钠500mg以下，除无盐膳食所忌用的食物外，还要限制含钠量高的食物（如用碱、苏打粉、味精制做的食物）以及含钠100mg%以上的蔬菜（如油菜苔、菠菜、空心菜、蒿小杆、茴香、芹菜等）。 无盐及低钠膳食适用的对象：适用于较低盐膳食适用对象症状更为严重者。,8限钙膳食：反复、多发结石，而结石成分又主要为磷酸钙的病人，其饮食应限钙摄入。 9限钾膳食：适用于肾疾患无尿者或其它原因引起无尿，钾排出受限制；慢性肾上腺皮质机能减退者。含钾低食物，如精制米面及制品，蛋类、藕粉、面筋、猪大肠、猪血、鱼肚、香螺、海参、醋、料酒等。,10. 增加铁的膳食： 营养性或出血性贫血、恶性贫血等均应补充铁，全日铁宜供给20-25mg。多吃猪肝、鸡肝、动物血、红肉等。 11. 减少铁的膳食： 原发性血色素沉着病人，应尽量减少饮食中铁的摄入量。,12. 增加维生素的膳食： 当缺乏某种维生素时应注意补充，参考营养基础知识。 13. 水份： 如有高热、腹泻及肠瘘的患者应注意水及钠的补充； 如患急性肾小球肾炎、脑水肿、尿毒症及出血热少尿期等疾病宜减少水份的摄入。,14高膳食纤维膳食：适用对象：肠道憩室病、便秘、误食异物需排出；糖尿病人、冠心病、高脂血症、高胆固醇血症、肥胖症。选用膳食纤维多的食物；清早饮水、蜂蜜、浓糖水、果酱、豆类等产气食物也可刺激肠道蠕动。,15少渣（低渣）膳食：即为低膳食纤维膳食。目的是尽量减少膳食纤维对消化道的刺激和梗阻，减少肠蠕动，减少粪便数量及粪便运行。,适用对象：腹泻、伤寒、肠炎、痢疾、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、咽喉部及胃肠道手术前后、肛门肿瘤等。选用食物：所有食物切小剁碎、煮烂，蔬菜做成泥状；精白米、精白面，精制豆制品，果泥、菜汁、果汁，去皮、去籽的瓜果，嫩肉、内脏、乳、蛋。,16无渣膳食：严格限制残渣的膳食，目的是暂时避免排便，促进肠道瘘口和伤口的早日愈合。适用对象：多适用于由于放射治疗而引起的肠瘘、直肠狭窄、肛门会阴瘘等。,选用食物：选用去油肉汤、鸡汤、鱼汤、精白米粥（少量）、精面粉和细面条（少量）、藕粉、煮老鸡蛋、无油鱼肉、豆浆、豆腐花，少量牛奶。禁用方面，除低渣膳食禁用的外，尚禁用肉类、菜泥、果泥、牛奶、煮嫩鸡蛋及有滑泻作用的油脂、果汁。,17. 防过敏食物：因人而异。 18. 限嘌呤膳食：主要用于痛风及尿酸结石病人，参见下页。,食物中的嘌呤含量按其高低分为三类： （1）高嘌呤类（150mg以上/100g）： 各种含酵母的乳酸饮料、动物内脏（如肝、肾、脑等）、海产品（如小鱼干、沙丁鱼、虾、鲥鱼类、牡蛎、蚌类）、肉类制品（如浓肉汁、浓肉汤、香肠、肝肠）、草菇、洋菇、香菇等菇菌类、芦荀。,（2）中等嘌呤类（50-150mg/100g）： 猪、牛、羊的瘦肉，禽类，鱼类及部分海鱼（如鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、贝类），豆浆，豆腐脑，扁豆，蚕豆，豌豆，麦片，胚芽，糙米，花菜，菠菜，豇豆，黄豆芽，四季豆。,（3）低嘌呤类（050mg/100g）： 牛奶及制品（如乳酪、冰淇淋、布丁等），蛋、鱼卵，米饭，面条，通心粉，米粉，糯米制品，果仁类（如杏仁、胡桃），新鲜蔬菜（卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、刀豆、南瓜、倭瓜、西葫芦、番茄、萝卜、山芋、土豆等），新鲜水果和干果类，糖及糖果，蜂蜜，甜点心，各种饮料，各种油脂，藕粉，爆玉米花，香料调味品等。,19限草酸盐膳食：限制含草酸盐较高食物的摄入，如菠菜、苋菜、空心菜、甜薯、甜菜、竹笋、厚皮菜、折耳根、豆荚、莴苣、豆类、胡萝卜、番茄、青椒、洋葱、青蒜、葡萄、梅、李、无花果、樱桃、葡萄干、果仁类、红茶、可可、巧克力、咖啡等。,厚皮菜,折耳根,甜薯,20产酸性食物：如全谷类及制品、乳酪、禽、畜的肌肉和内脏、鱼类、贝类、蛋类、核桃、花生、扁豆、梅、李、小红莓及果汁等。 21产碱性食物：如牛奶、豆类、绝大部分蔬菜、水果（除上述的产酸性蔬菜水果外）、干果、加碱制作的食品等。,肾结石患者对产酸性、产碱性食物的选择方法：碱性肾石（如钙、镁的磷酸盐、碳酸盐）患者，宜多用产酸性食物；酸性肾石（如草酸盐、尿酸盐、胱氨酸盐等）患者，宜多用产碱性食物。,三、试验膳食（或检查病因的试验膳食） 1潜血试验膳食：适应症：检查患者消化道出血情况。常用联苯胺法检验，因为血红蛋白与联苯胺试剂生成蓝色化合物，可根据蓝色的深浅来决定潜血的多少。,潜血试验膳食应去除膳食干扰血色素检查的因素。粮食（主食）不受限，副食禁用含铁丰富食物及绿色菜、含铁药，因它们均可与联苯胺试剂产生不同程度的阳性反应。,2胆囊造影膳食：作用是配合胆囊造影。步骤：造影前一日晚饭采用高碳水化合物少渣清淡饮食，目的是减少胆汁分泌。晚饭后口服造影剂6片，5分钟吃一片。造影当日禁早饭，定时拍片，胆囊显影；再食入高脂肪、高蛋白质膳食（脂肪量不小于50克），