全身麻醉机械通气模式余革

全身麻醉机械通气模式的思考,广州医学院第一附属医院麻醉科余革,机械通气模式 机械功能组合压力控制PCV 或 容量控制VCV PCV优点:人机协调性好,易限制气道峰压和 有利于气体交换。 缺点:不能保证恒定潮气量。 VCV优点：是能保证恒定潮气量。,一些困惑的问题：,一、为什么全麻机械通气常用单一模式？二、机械通气后肺发生了什么？三、目前什么可以保护术中肺功能？,一、自主呼吸状态的通气血流分布特征 肺通气分布特征：,Milic-Emili J JAppl Physiol 1986;21:749-59,大部分气体首先进入肺低垂部,与跨肺压（肺泡和胸腔之间）的压力容量梯度相关。,功能残气量（FRC）下降会加速低垂部气道闭合 体位是重要因素 （ FRC平均值2.5L,站立与平卧、侧卧或俯卧体位差0.7-0.8L） 性别、年龄、体重指数和肺部疾病等,Leblanc P etc J Appl physiol 1970;28:448-51,肺灌注分布特征：依靠肺循环驱动压力 和受血管阻力影响 心脏功能与肺血流分布 肺低垂部血管阻力较低（动物实验） 人的肺血流特征仍不清楚,Hedenstierna G, etc J Appl Physiol 1979;46:278-87,二、机械通气状态的通气血流分布特征 肺通气分布特征：,麻醉和肌肉松弛药会进一步减少FRC 0.4-0.5L;小气道闭合面积增大，90%麻醉病人出现肺不张，分流增加。 吸入高氧浓度会加速肺不张形成1、Hedenstierna G, etc Monaldi Arch Chest 1994;49:315-22, Eur J Anesthesiol 1998;15:387-902、Edmark L ,etc Anesthesiology 2003;98:28-33,机械通气（IPPV）时气体首先进入肺上部，主要因素是气道闭合和肺不张。,肺灌注分布特征自主呼吸麻醉病人的肺血流分布与清醒时大致相同；机械通气和高通气压力会阻碍肺静脉回流和增加血管阻力；通气压力迫使更多血流向肺低垂部；PEEP可减少肺不张，但使分流增加。,West JB. Int Rev Physiol 1977;14:83-106Tokics L, etc. Anesthesiology 1987;66:157-67,在侧卧位，2/3肺血流在下侧肺，但通气常有限制；用PEEP，迫使更多的血流会流入下侧肺；PEEP10cmH2O，上侧肺20%血流， 下侧肺80%血流,Hedenstierna G, etc Anesthesiology 1984;61:369-76,三、改善全麻期间肺功能的策略（一）麻醉应成为器官保护的重要手段1、麻醉会损伤器官和损害器官功能 2、麻醉会造成病理生理过程（气管痉挛、气道 分泌物增多、通气血流比例失调、肺不张， 血压不稳定、心血管反应、心功能改变等）,（二）改变全麻机械通气的模式1、绝大部分的麻醉医师单纯用IPPV，大部分麻醉机只有IPPV模式2、容量控制模式 vs 压力控制模式,3、气道压力释放通气（APRV）模式（1）APRV I:E=3:1（2）萎陷肺泡反复开放的剪切力会增加肺泡损伤，APRV可维持呼气末气道压力和肺泡张力。,Wrigge H, etc Anestheiology 2003;99:376-84,4、双水平气道正压（BiPAP）通气模式（1）BiPAP I:E=1:1（2）BiPAP vision 涡轮式通气机（3）快速提升送气压力（0.01秒）（4）可调节吸气相和呼气相气流压力（5）气流追踪系统，6ml变化触发转换， 保护自主呼吸和膈肌功能（6）改善通气血流分布和气体交换 G.Yu，etc BJA 2006；96：143-46,四、改善全麻肺功能的机制1、全麻机械通气模式的合理性 IPPV-BiPAP 保护自主呼吸和膈肌功能2、膈肌是最主要的呼吸机,3. 膈肌不同的运动形式 影响了气体交换4. 膈肌麻痹会造成肺不张,无论是自主呼吸还是机械通气，气道内压相近，但胸腔内压在上、下部不同。膈肌活动促使肺泡开放，减少肺不张，改善通气血流比例失调。,五、我们可以做些什么？,选择压力通气模式BiPAP不要太高的吸入氧浓度必须监测血气分析合理应用肌肉松弛药保持膈肌活