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文档简介

五莲县人民医院第三季度导管相关不良事件的专业分析主持人：孙洁主任内容：导管滑脱不良事件与会者：各科护士长一、导管相关事件特别原因分析第三季度发生了6起导管滑脱事件。 其中，第一季度为1，第二季度为1，第三季度为4至胃管、输尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下1 .工作流程不规范，不适当固定。2、工作责任感不强，业务不成熟。3、护士长管理不足，培训不足。4 .病房巡视缓慢，不能按照班级护理要求巡视病房，个别护士夜班如果没有新的住院患者很少进入病房5 .由于责任护士进行宣传教育时未将导管滑脱的注意事项告知家属和患者，患者不小心引起管道滑脱。6 .对于焦躁、意识不清楚的患者，位置不受限制，管道滑落。7、护士对管道滑脱评估前瞻性差，风险意识差9、护士消极倦怠心理、精神紧张高、思想压力大、不集中、工作缺乏热情、对患者漠不关心、医生与患者交流欠佳。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析领导管子好滑蜕皮病人的因素受不了，自己拔管其他因素认知因素神志不清，躁狂状态行为因素放置导管的数量多，种类多管道布置、固定不当防范措施落实不了护理人员缺乏沟通，无法进行宣传管道护理不足拒绝留置留置时间长管道护理知识匮乏材质差护理人员不足评价不周，管道滑脱的前景不佳三、整改措施(一)计划；1 .护理部修订管道滑脱防止和报告制度、预防措施、应急方案2 .护士指导患者及其家属预防管道滑脱的健康教育3 .加强防滑措施4 .弹性班。(2)实施1、护士长带领病区护士学习和评价管道滑脱防止和报告制度、防范措施、应急方案。2、正确评价患者管路滑脱的危险因素。3 .做好传教士的工作一)留置的重要性和必要性；2 )留置后的注意事项。3 )增加传教士的频率。4 .护士对病区内置管患者增加巡回次数。5、合理有序地放置各管道，适当地固定管道，严格交替。6 .根据工作执行灵活班级，合理分配各班护士。(3)检查1、护士长或质量管理小组按质量管理标准检查护士管道护理的执行情况。2 .护士长了解护士评估管道滑脱风险的能力。3 .护士长监督患者健康教育知识掌握情况。4 .护士长检查护士管道防滑措施的执行情况。5 .护理部、科护士长检查管道护理的执行情况。(4)处理护士长定期组织管道护理分析讨论会，不断改进工作方法，防
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