护理查房 脑出血ppt.ppt

护理检查室脑出血淮安市一院李永霞，护理评估，1床马XX男60岁脑出血一级护理流食患者于6月15日，于01:08分因“突然头晕和左侧肢体无力2小时”入院检查：意识模糊，双侧瞳孔2.5mm，对光反应敏感，T36.5，p6次分，R20次分，BP 165 入院后吸氧3升，保留导尿，心电监护显示窦性心率，律齐，按医嘱行级护理，禁食，治疗脱水，止血，降低颅压，营养营养神经，保护胃粘膜等治疗，完善三大常规及生化等辅助检查，患者头痛，疼痛分数4分，跌落分数护理评价，既往史：患者有高血压十馀年过敏史：否定食物，药物过敏史遗传史：否定家族遗传病，传染病等于06月15日至01:08分患者焦躁不安，按医嘱稳定肌肉注射。 02:14患者焦躁，血压高，192/113mmHg按医师指示，用4ml/h静脉泵稳定10mg缓慢按压NS36ml硝酸甘油20mg。 02:46患者张口呼吸，舌向后落，按医嘱应用于口咽通气道。 护理评估于06月15日按医生指示停止禁食，流鼻涕，留置胃管，深度55cm，外露3cm。 14:00体温高38.4，物理降温。 22:00体温高39.0，物理降温。 给予消炎痛栓50mg肛门。 22:30复测38.3，护理评价，06月16日，14:03日，从患者胃管内提取咖啡色液体约40ml，按医师指示进行胃内容物阴血试验，暂停肠内营养，改变禁食，按摩足球40mg静脉。 14:42遵医嘱减压胃肠道。 06月17日，11:36患者心率快，179次/分，按医嘱静脉注射5%GS10ml氨基碘酮150mg .护理评价，06月17日163336336日，按医嘱停食， 给予鼻通流质. 06月19日14:47按医嘱停止第一级护理，护理评价，患者意识昏迷，对双侧瞳孔2.5mm光反应敏感，T36.5，P94次分，R17次分，BP 12998 mmhg，压疮评分11分，跌倒跌落评分1分，Autar8 主要护理诊断，1 .潜在并发症：再出血2，舒适度变化：头痛3，血压高-165/96mmHg4，体温高38.05 .无自我管理能力：可能与意识障碍有关6 .深静脉血栓：长期卧床、与输液有关7 .知识不足：患者对疾病知识不了解8 . 清理呼吸道无效长期卧床9，饮食模式改变胃管置入10，排尿模式改变：置入导管11，焦虑家庭关心疾病预后12，皮肤完整性可能受损：长期卧床1 .潜在并发症：再出血(06-1501333 ) 护理措施：1)，休息：绝对卧床24周，床头抬高15-30度，告知患者和家属绝对卧床的重要性，避免移动和早睡。 2 )、避免诱因：患者和家属应避免导致血压和颅内压上升，并且应根据医生的指示使用引起再出血的各种危险因素，如精神紧张、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、屏气等。 3 )、给药护理：按医嘱给予脱水剂、降压剂等药物，控制脱水剂滴加速度。 20%甘露醇125-250ml应在15-30分钟内滴加，甘油果糖250ml应滴加1-1.5小时，监测水电解质和肾功能。 4 )、病情观察：仔细观察生命体征、意识状况、瞳孔变化等，如有异常立即报告医疗评价：患者住院期间生命体征未平稳再出血(06-2517:00 )，2 .舒适度变化：头痛(疼痛评分2分) -脑水肿、颅内高压、 与血液刺激有关(06-1501:08 )，护理目标：缓解头痛、增加舒适度的护理措施：1)，熟练疼痛评价法，评价疼痛，了解疼痛程度。2 )、严密监测意识、瞳孔、体征等变化，按医嘱使用脱水剂、镇痛剂，30分钟内滴加20%甘露醇250ml，监测水电解质和肾功能。 3 )提供安全舒适的环境，避免光刺激，集中进行各种护理操作，动作柔和的护理评价：减轻患者疼痛(疼痛评分0分)，增加舒适度(06-2208:00 )，3血压高-165/96mmHg(06-1501:08 )，护理目标：住院期间严密监测患者血压控制正常范围内的护理措施：1)，仔细观察生命体征，严密监测血压，每15-30分钟血压异常立即报告医生处理。 2 )按照医生的指示，在硝酸甘油溶液中注入静脉泵时，不要使用与其他药物相同的静脉通道，仔细观察注射部位有无发红、漏出。 3 )对患者说绝对要卧床，把床头抬起15-30，减轻脑水肿，准时翻身拍背。 护理评价06-1517:00患者收缩压波动在119-192mmHgm范围内，舒张压波动在88-113mmHg范围内。 06-1717:00患者收缩压波动在121-184mmHgm范围内，舒张压波动在61-119mmHg范围内。 06-2517:00患者收缩压波动在110-164mmHgm范围内，舒张压波动在66-93mmHg范围内。 4、体温高38.0(06-1514:00 )，护理目标：发现体温变化，及时处理护理措施：1)，监测患者体温变化，及时记录。 2 )、给予适当的物理降温的方法，例如温水擦浴、冰袋冷敷等降温方法。 3 )、遵医嘱降低药物温度，如消炎痛堵塞肛门等。 4 )降温后，出汗时要及时擦干净，随时更换裤子，使皮肤和床单清洁干燥，降温处理30分钟后测量体温。 5 )、立即补充水分防止脱水，鼓励患者多饮水，每天1500ml以上，每天口腔护理。 护理评价06-1522:00患者体温为39.006-1706:00人患者体温为38.3，5 .自我管理能力缺陷-意识障碍相关，护理目标：满足患者生活需求的护理措施：1)，每日进行两次口腔护理，对患者家属进行洗脸、洗脚、洗澡、预防烧伤2 )； 每2小时翻身打背3 )，清洁干燥床，更换裤子4 )，卧位舒适，保持身体功能位5 )，给予鼻营养食物，放置导管。 6 )、保持头发、清洁指甲的护理评价对06-2517:00患者的生活满意，6 .可能是深静脉血栓：长期卧床、输液相关的06-1817:00，护理目标：在住院期间发现血栓形成。 护理措施：1)，被动活动下肢各关节，按摩双下肢，血液高凝者，可预防性使用抗凝药物。 2 )、保护静脉，尽量避免下肢静脉输液，避免同一部位穿刺，特别是麻痹侧肢体。 3 )、戒烟4 )、吃低脂肪、高纤维食物，保持大便流畅。 5 )观察下肢疼痛、肿胀、皮肤温度上升等有无异常。 护理评价： 06-2517:00患者无静脉血栓形成。 7、知识不足与脑出血预防知识不足有关(06-1501:08 )，护理目标：患者家属可以复述有关疾病的知识，了解护理内容的护理措施：1)，培养患者和家属良好的生活习惯，控制戒烟酒、血压，减量、低盐低脂肪食物、适当的运动等可以预防脑血管病的复发，2 ) 护理评价06-2517:00患者家属可以说明脑血管疾病预防措施，基本掌握功能训练方法，8、清理呼吸器无效与长期卧床有关(06-1501:08 )，护理目标：患者痰液可以立即有效排除护理措施1 )，患者卧床时每2小时翻身2 )、患者痰液黏稠排出应按医师指示使用盐酸氨苄青霉素超声雾化和静脉稀释液，有利于排出；3 )、按医师指示吸痰、吸痰时观察患者意识、嘴唇颜色，每次吸痰不得超过15秒，保持口腔清洁。 护理评价06-2517:00患者痰液立即有效排出。 9、饮食模式的变化与胃管置入有关(06-1509:00 )，护理目标：患者在鼻饲期间保持胃管位置流畅，定时鼻饲，提供充分的营养。 护理措施：1)，仔细观察鼻通管置入深度，标志清晰，适当固定，防止滑脱和意外拔管。 2 )、每日进行口腔护理2次，维持口腔清洁卫生，仔细观察口鼻腔黏膜的情况。 3 )、定时给予鼻通流质，每天68次，每次200ml，温度38-40.4 )，通过在鼻饲前将床头提高15-30度，在重力作用下可以防止食物的逆流和误咽。 在鼻饲养时提取胃内容物，观察其颜色，如果是咖啡色，立即向医生报告处理。 胃内物质超过100ml时，应暂停饲养鼻子。 鼻饲育后30分钟内不得翻身或转移患者。 5 )、长期鼻饲养应仔细观察患者腹胀、腹泻、急性胃溃疡等症状。 护理评估06-2517:00患者胃管位置通畅，固定良好，定时鼻饲，出现06-16消化道出血现象，及时处理，效果好，无复发。 10、排尿模式的变化与留尿管有关(06-1501:08 )，护理目标：保持留尿管期间引流良好性能，防止泌尿系统感染的护理措施：1)，仔细观察患者尿液的颜色、量和性质。 2 )、保持导管通畅，防止输尿管扭曲、挤压、折叠，适当固定输尿管和尿袋，尿袋高度不得高于膀胱。 3 )、每天在会阴擦洗2次，使会阴部皮肤干净，每周更换防逆流袋。 4 )、患者每天给鼻子灌水2000ml，减少尿液稀释，不诱发泌尿系感染。 护理评价06.1517:00患者输尿管位置顺利排出淡黄尿11、焦虑与家属担心疾病预后有关(06-1501:08 )，护理目标：患者家属可采取有效措施应对焦虑，减轻或消除焦虑程度的护理措施：1)，注重家属焦虑，患者2 )积极向家属介绍病房环境相同的病人病例，消除其环境的陌生和疾病预后的紧张感。 3 )、向家属阐述有关疾病的知识，建立良好的患者关系，关心患者，耐心说明病情的发展，积极协助治疗。 4 )、介绍家属和参加医疗保险的好处、支付比例，可以减轻一定程度的经济负担。 护理评价06-1510:00患者家属焦虑程度减轻，12，有损伤皮肤完整性的危险-与长期卧床有关(06-1508:00 )，护理目标：患者住院期间不发生压疮，冻伤护理措施：1)，每2小时翻身背部翻身，翻身2 )保持床单平整，保持干燥无渣滓的清洁。 3 )、使用气垫和翻身垫，减轻局部皮肤压迫。 4 )清洁干