无痛舒适医疗的临床应用肖晓山

,广东省第二人民医院麻醉科肖晓山,无痛舒适医疗的临床应用进展,2,3,理念的提出,国民经济和人民生活水平的提高医学技术 生存、生活质量和自身的医疗保健的要求越来越高 让病人在安全、无痛苦的状态下进行医学检查和治疗,4,无痛舒适医疗的范畴,无痛苦胃肠镜检查与治疗纤支镜、胆道镜检查与治疗无痛分娩无痛宫腔镜检查人工流产舒适快速脱瘾脱毒无痛介入治疗围手术期的无痛舒适医疗烧伤换药、无痛静脉穿刺门诊急性扭挫伤性疼痛处置等,5,我们的工作,6,7,8,一、围手术期的无痛舒适医疗,外科手术病人围手术期常有疼痛之经历，除术前疾病造成的疼痛外，手术刀口所致的疼痛和内脏手术操作引起的深部性、非局限性的内脏痛均是手术结束麻醉消失后术后疼痛的主要原因。,9,术后镇痛方法包括了硬膜外病人自控镇痛（Patient Controlled Epidural Analgesia, PCEA）、静脉病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia ,PCIA）、TTS（透皮贴剂系统）等。这些方法不仅使用方便、其药物释放稳定、药代学更符合术后生理疼痛的规律，疗效更加完善，这也是本世纪术后镇痛的新选择。,10,二、慢性和难治性疼痛的诊治,人体有疼痛，就意味着这是不益康的信号，亦即疼痛是身体有病的警告反应。疼痛可以是局部的，也可以是全身性疾病的反映，我们把具有以“疼痛”为主要症状的疾病总称为“痛症”。,11,碰撞、扭伤及其他类型的外伤而产生疼痛，也可以在不知不觉的受凉、受潮湿、过度劳累和长期不适当的工作体位后发生疼痛，另外我们身体各系统、器官的炎症或肿瘤等病变均可以产生程度不同的疼痛。,12,三、将 “不快” 之体验变为无痛苦舒适状态,1、无痛静脉穿刺： 静脉穿刺是各临床科室应用最广的医疗护理操作技术，但又是病人最害怕的治疗措施之一，尤其是婴幼儿、老年人和慢性疾病反复住院需长期治疗的病人更为害怕。,13,为了解决这一难题，创造无痛舒适的医疗环境，采用留置导管针、深静脉保留置管及快速直接静脉穿刺等措施，可明显解除患者的痛苦，尤期是需长时间静脉输液治疗患者更为明显。,14,2、无痛分娩：,长期以来，分娩被认为是享受痛苦的欢乐，产妇痛苦的呼叫声充斥着人类的产房。大量研究结果表明，产痛不仅给产妇带来巨大的精神压力和痛苦，而且对母婴均可造成危害。,15,临床麻醉学专家与产科专家密切合作，探讨了采用宫颈旁阻滞、硬膜外腔阻滞等分娩镇痛技术，临床效果明显。分娩镇痛的实施不仅可消除和缓解分娩时的疼痛，而且可缩短产程，降低难产及剖宫产率，减少母婴的并发症。,16,A、经皮（穴位）神经电刺激（TENS） 方法为：第一对电极通常置于T10L1脊神经支配区域的皮肤，其中一对电极置于脊柱中线旁。第二对电极置于S2S4神经支配区域的皮肤两侧。刺激强度为1525mA。以产妇能耐受最大强度为宜。,常用无痛分娩方法：,17,分娩镇痛中，笑气（N2O）是目前使用最广的吸入性镇痛药物。常用50% N2O -50%O2的混合气体，通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用，是毒性最小的吸入性镇痛麻醉药，对呼吸道无刺激，孕妇吸入3050秒即产生镇痛作用，停止吸入后数分钟作用消失，产妇始终保持清醒，能主动配合至完全分娩。,B、吸入镇痛,18,阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用，主要副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制。,C 、阿片类及镇静药物用于分娩镇痛,19,用于分娩镇痛的局部镇痛技术较多。硬膜外镇痛被认为是最有效的分娩镇痛方法，不仅镇痛效果理想，万一自然分娩失败，还可继续用于剖宫产的麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处。,D、局部阻滞镇痛,20,可能的副作用包括： 对宫缩的感觉消失、下腹部以下镇痛区域麻木、低血压、尿潴留、寒战（局麻药的中枢毒性反应）、腹肌收缩无力、还可能影响宫缩。但值得的注意的是，上述这些副作用都是在药物选择和剂量不当的情况下才有可能发生。,21,.蛛网膜下腔镇痛（SAS）一般先SAS注射少剂量吗啡后，随即硬膜外腔置管备用，产妇可下床自由活动；待进入分娩活跃期，即开始EPS注射极低浓度（0.06250.125）布比卡因或（0.08250.2）罗哌卡因，以加强镇痛力度。,分娩镇痛的局部镇痛方法：,22,分娩早期推荐用0.06250.125罗哌卡因溶液持续滴注；进入第二产程改用0.1250.25罗哌卡因溶液。0.0625布比卡因溶液中加入芬太尼1 2ug /ml，按10 15 ml/h速度ESP持续输入。,.硬膜外腔镇痛（EA）,23,第一产程用0.125布比卡因与舒芬太尼10ug混合，单次注射。第二产程用0.25布比卡因与舒芬太尼30ug单次注射。舒芬太尼与布比卡因混合，有多种配伍法：0.0625布比卡因溶液中加入舒芬太尼0.1 0.2 ug /ml持续滴注，舒芬太尼可能导致蓄积而引起母体和新生儿抑制。 因此，使用总量宜限制在30 ug以内。,舒芬太尼与布比卡因的多种配伍法：,24,选在宫口开大34cm活跃早期进行穿刺，穿刺点为L23或L34椎间隙,硬膜外穿刺针入硬膜外腔,回抽无脑脊液后,向头端置入连续硬膜外导管3cm并固定,先注入试验剂量局麻药(例如1%利多卡因5ml),待5分钟证明未误入蛛网膜下隙或血管后,若无不良反应可给1%利多卡因1012ml，注药后观察30分钟,观察镇痛效果, 连接镇痛泵，按照下面配方给药。并每隔515分钟测血压、脉搏、呼吸。有条件时,用胎心监测仪进行监测,根据需要产妇持续吸氧。,操作方法：,25,布比卡因10mg+芬太尼100g的负荷量，并以0.1%布比卡因+芬太尼2g/ml 710ml/h持续硬膜外维持或5ml/h间断给药。0.150.2%罗哌卡因10ml，间歇追加5ml。0.2%罗哌卡因10ml，并以0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼10ml/h维持。,参考配方：,26,一般宫口开至35cm行L24硬膜外穿刺置管用药，过早可能抑制必要的痛反射而影响产程，太迟则往往不能达到满意的镇痛效果。宫口开全即停药，以免药物残留造成新生儿抑制。,用药时间：,27,产妇离床活动的硬膜外腔分娩镇痛。近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经的阻滞，认为在分娩镇痛中保留产妇的下肢活动能力非常重要。由此提出了众多诸如“walking”、“mobile”、“ambulatory”、“mobility”、“ability to walk” 硬膜外腔分娩镇痛等名称。,（3）“可行走的硬膜外镇痛”,28,将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下隙可将整个产程所需的镇痛药量减少一半，可采用单纯布比卡因，单纯阿片类药或两者联合应用；利用局麻药和阿片类药物的协同作用，将两者联合应用，如0.1%罗哌卡因加0.4ug/ml罗哌卡因；采用间断追加药物或病人自控性（PCA）给药可将药物剂量减少35%。有报道将阿片类药物与布比卡因先行蛛网膜下隙注射，随后采用硬膜外给药，使布比卡因的用量控制在10mg/h之内，镇痛效果满意。,方法：,29,更自然，提高了产妇的自控能力和自信心，产妇可活动下肢，减少了置入尿管的机会及护理的负担。直立位可缓解疼痛，缩短产程，利于婴儿心跳方式，自然分娩率增高。,硬膜外镇痛期间保持产妇活动能力的优点 ：,30,由于担心低血压、头晕而导致病人摔倒，一般不鼓励产妇行走。采用小剂量布比卡因及直立位追加药物不应引起明显的低血压。头晕可能会由大剂量的椎管内阿片类药物引起。当直立时应注意检查病人下肢运动能力，产妇行走应有人陪伴。,31,目前，“可行走的硬膜外镇痛”仍有待于进一步研究，以确定在提供满意镇痛的同时，如何达到最小的运动阻滞以及对产妇的影响，尤其是对生产方式及器械助产需求程度的影响。,32,3、无痛人流,“无痛人流”是指在静脉麻醉下进行，由妇科医师及麻醉科医师共同来完成的人工流产手术，这种方法适用于妊娠14周以内者。流产的女性在睡眠中接受手术，无任何痛苦。手术的麻醉约10分钟即可完成，当醒来时，手术已经结束。,33,无痛人流技术已经比较成熟，目前比较理想的是使用丙泊酚进行麻醉。因为丙泊酚是白色乳剂，它是一种短效麻醉药，见效快，恢复迅速，它能让患者进入无痛苦的睡梦状态，避免了传统手术患者因为疼痛而不配合，医生可以3-5分钟的短时间内完成手术，所以被称为 “快乐牛奶”。,34,与传统的人流术相比，无痛人流手术，不仅解除了患者身体上的痛苦，同时也极大的减轻了手术者的恐惧心理。在麻醉下手术，孕妇处于睡眠状态，感觉舒适，全身放松，医生可以在完全没有干扰下做手术，也有利于保证于手术质量。不仅使育龄妇女解决了肉体上的痛苦和心灵上的恐惧，同时因病人术中平稳亦减轻了医生的心理压力，手术并发症也明显减少，深受医患的欢迎。,35,医学伦理学上来说显示出更加人道，体现了对患者生命质量的尊重。以往人流手术、胃肠镜检查等操作仅在表面喷晒局麻药，这种表面的麻醉很难满足手术及检查操作的要求，操作时的痛苦呼叫和呻吟充斥于手术间和检查室。采用短效能的麻醉药实行全凭静脉全麻或清醒镇静镇痛技术，使其在无痛、舒适的状态下完成手术和检查及治疗等操作。,36,理想的“无痛人流”必须具备以下要求:,充分镇痛和无记忆效能。镇痛完全，不出现体动， 不影响手术操作，能有效防止人流综合征，并有良好的术后镇痛。安全、平稳，对生命体征、子宫回缩、出血量等影响小或无。起效迅速、超短作用，即用药维持时间，应恰好是手术所需时间。药物能快速排泄，苏醒快而完全。无任何后遗症和副作用。能创造优质的手术操作条件，如有效松弛阴道、宫口等。操作和设备简单、费用实惠、适合在门诊推广。,37,无痛人工流产术的方法：,a.单凭异丙酚实行无痛人工流产术：以1.5mg/s的速度给 2.0mg/kg的诱导剂量，术中以17mg/min的速度给维持剂量约30-50mg。单纯静脉注射丙泊酚 22.5 mg/ kg ，术中体动时追加用量。丙泊酚靶控输注( target controlled infusion， TCI)，设定初始靶浓度5g/ml， 1 min后若意识仍未消失，目标靶浓度增至67 g/ml，待患者意识消失后开始手术，术中如有体动反应，增加目标靶浓度直到体动反应消失，术中根据手术进行程度滴定目标靶浓度。,38,b.异丙酚复合芬太尼实行无痛人工流产术,静脉缓注芬太尼1 g/kg(用生理盐水稀释至5ml)，3 min后30 s内推注异丙酚1.5 mg/kg。当患者意识消失后即开始手术，术中根据患者对手术刺激反应情况，必要时追加异丙酚2040mg直到手术结束。静脉注射芬太尼1u g/ kg，再复合丙泊酚 22.5 mg/ kg，术中体动时追加用量。靶控输注异丙酚复合芬太尼麻醉。开始消毒时靶控输入异丙酚，内设Marsh药代动力学参数，血浆靶浓度为4ug/ml。于开始行盆腔检查时，单次静脉注射芬太尼1ug/kg，术中出现体动时，静脉注射异丙酚0.5mg/kg。,39,c.异丙酚复合舒芬太尼实行无痛人工流产术,术前先后给予舒芬太尼0.25-0.3ug/kg，异丙酚1.2mg/kg静脉注射，30-40秒推完，术中根据情况追加异丙酚30-50mg。舒芬太尼0. 15gkg-1，在30 s内静脉推注。待手术医生消毒铺巾后，给予丙泊酚2 mgkg-1 ，患者入睡手术开始，术中必要时追加丙泊酚0. 51. 0 mgkg-1。舒芬太尼0. 1gkg-1缓慢静注，丙泊酚的静注剂量均为1 2.5mgkg- 1， 待患者至睫毛反射消失后开始手术， 术中根据病人对疼痛刺激的反应(如体动、皱眉等) 每次静脉追加丙泊酚2040mg。靶控输注异丙酚复合舒芬太尼麻醉。开始消毒时靶控输入异丙酚，内设Marsh药代动力学参数，血浆靶浓度为4ug/ml。于开始行盆腔检查时，单次静脉注射舒芬太尼0.1ug/kg，术中出现体动时，静脉注射异丙酚0.5mg/kg。,40,d.异丙酚复合瑞芬太尼实行无痛人工流产术,瑞芬太尼1.0g/ kg 持续静注60 s ，随后以0.1gkg-1min-1持续输注至负压吸引结束停药，在瑞芬太尼负荷剂量注完后同时静注丙泊酚1.0 mg/ kg 。靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼麻醉。开始消毒时靶控输入异丙酚，内设Marsh药代动力学参数，血浆靶浓度为4ug/ml。于开始行盆腔检查时，靶控输注瑞芬太尼，内设Minto药代动力学参数，血浆靶浓度为4ng/ml（配置成20 ug/ml），术中出现体动时，静脉注射异丙酚0.5mg/kg。,41,e.丙泊酚配伍氯胺酮实行无痛人工流产术 静脉注射氯胺酮0.15 mg/ kg ，再复合丙泊酚 22.5 mg/ kg ，术中体动时追加用量。,42,4、舒适脱瘾：,海洛因、吗啡等阿片类药物成瘾者只有停止用药后才有可能进行康复。所以对阿片类药物成瘾者治疗的核心就是脱毒，脱毒治疗是使成瘾者从滥用毒品过渡到减少毒品需求或不吸状态的药物治疗措施。即采用医疗干预手段，使业己对某药物产生躯体依赖性的个体，逐渐解除躯体对药物的依赖性。此过程常伴有异常痛苦的“戒断症状”。为了